史上最走肾的文章，没有之一
有这么一类人，他们的肾功能随着时间的流逝而逐渐丧失
。他们就是慢性肾脏病患者，后文都昵称他们为肾宝，行不
？
慢性肾病在我国40岁以上的人群中发病率大于10%。在诸多病因中，糖尿病、高血压、肾小球肾炎和代谢综合症是慢性肾病最主要的原因[1]。
肾宝的饮食，标准建议是低盐低优质蛋白（肉蛋奶）、避免米面[2]。可是即使做到了，很多病人仍然发展到需要透析的地步。
透析之后就更纠结了。低蛋白对肾好，但是只有高蛋白才能弥补透析丢掉的蛋白质。 这让肾宝们如何是好？
肾宝莫纠结，咱们今天从科学文献中寻找答案。
01
电解质
肾宝有较高的血磷水平。荟萃研究发现，血液磷浓度每升高1毫克/分升，肾衰风险升高36%；死亡风险升高20%[3]。
高血磷诱导激素FGF23的分泌，而后者除了促进磷从肾脏排出，还抑制维生素D的活化。FGF23升高对应肾功能下降[4]和死亡风险升高[5]。
高血磷还导致甲状旁腺素分泌升高。甲状旁腺素和维生素D系统的扰乱造成钙代谢失调[6]。钙从骨骼流失，继而促进血管钙化，升高心血管疾病和死亡风险[7]。
所以限制磷的摄入对于肾宝至关重要。调查发现，美国人膳食中的磷来源主要是谷类、肉类和奶制品[8]；对于儿童和青少年，奶类提供了近一半的磷[9]。
吸收率和净含量同样重要。食物中磷的存在形式决定吸收的多少。加工食品（如罐头和饮料）中的无机磷更容易被吸收；而植物来源（豆类、种子、谷类）的有机磷吸收率较低[7]。
尤其值得注意的是，某些食品，如一些饮料，在生产过程添加了磷酸盐。但是这些添加物不一定出现在营养标签上。美国市场的标注率约为70%左右[10]。
另一个不会标注的来源是肉类在生产过程中添加的无机磷。调查发现，美国目前的标准生产程序使肉类的磷含量平均增加28%左右[10]。
综合以上各种因素，我们就不难理解为什么在同等磷摄入的情况下，素食者的血磷[11]和尿磷[12]都低很多。植物性食物有较低的的综合磷吸收率，所以真正进入体内的磷较少，对应着更低的死亡风险[13]。
除了磷以外，肾功能损伤可导致钾的排出受阻，和血钾浓度升高。当血钾达到5.5毫摩尔/升以上，死亡风险显著升高[14]。因此重症肾宝被建议避免高钾的食物，比如新鲜的蔬菜和水果。
不能吃蔬菜水果！这让肾宝怎么吃素？
对钾的顾虑是有道理的，但是也无需过度担心。研究发现，用沸水将菜充分煮熟后，去除汤汁只吃菜，即可使蔬菜中的钾含量降到可以接受的水平[15][57]。而更有效的方法是冷冻-解冻后,再用水浸泡一下。这种方法可减少蔬菜中钾的含量90%（这样处理会不会很难吃
？）。
另外只有血钾高于5.5毫摩尔/升的肾宝才需要细抠钾的问题。其他肾宝选择生果熟菜的搭配即可。
关于目前低盐的膳食建议，其实没有很强的临床证据[16][17]。但是因为很大一部分肾宝患有高血压，低盐饮食可以帮助降压、减少尿蛋白析出，所以维持当前的低盐推荐是有必要的。
02
酸负荷与蛋白质
现代美国人平均每天排酸70毫当量[18]，相当于代谢性酸中毒的状态。
酸负荷与肾病有很大关系。每天排酸越多，尿蛋白越高，肾功能（肾小球过滤率GFR）越低，慢性肾病的发病率越高[18]。
反之，肾功能下降也会导致酸滞留和代谢性酸中毒，形成恶性循环。体内积累过多的酸可引起骨骼和肌肉流失，以及酸碱缓冲系统异常(碳酸氢根比例下降)。
膳食结构中对酸摄入影响最大的是蛋白质。蛋白质消化分解后释放出一个一个小分子的氨基酸，所以蛋白质摄入越多，酸负荷越高[19]。
不同来源的蛋白质对酸负荷有不同的影响。
一项研究发现[20]，摄入金枪鱼后，正常人的肾脏开始高负荷工作（GFR升高），以排出对身体有害的物质。但是对于重症肾宝，摄入金枪鱼反而导致肾功能下降，说明这种食物的毒性损伤了肾功能。
相反对同等蛋白质含量的豆腐，健康受试者没有保护性反应（GFR不变）；重症肾宝的肾功能会出现小幅下降，但是下降程度不如摄入金枪鱼时显著。这说明豆腐比起金枪鱼的蛋白质肾毒性要低。
动物蛋白由于蛋氨酸等含硫氨基酸比例较高，代谢过程中会产生强酸-硫酸根，并释放大量氢离子；而蔬菜水果所含的植物蛋白代谢产生较少酸性物质，并且可被蔬果自带的碱性成分所平衡[21]。
研究发现，植物性食物可改善血液酸碱平衡状态[20]。当降低总蛋白质（0.6克/千克体重/天），增加蔬菜摄入时（即“碱性饮食”），肾宝的肾功能下降趋势即时逆转；肾功能稳定下来，甚至逐步改善[19]。
这项结论被更多的研究反复印证[22][23][24][25]。而且比起动物蛋白，用大豆蛋白制备的食物更受肾宝们欢迎[24]。
另一个系列的研究在植物性饮食的基础上，进一步把总蛋白降到0.3克/千克体重/天，并辅以酮基类似物（帮助回收尿素，补充氨基酸）。肾宝的电解质、肾功能较普通的低蛋白饮食都得到更大的改善；死亡和恶性心脏事件发生率几乎降为零[26][27]；而且没有出现营养不良的情况[28]。
03
尿毒毒素-菌群代谢物
有一些代谢产物在正常情况下可以被肾脏排出。但是对于肾宝，这些物质无法有效排出，积累起来成为尿毒毒素。在较高浓度下这些毒素对不同器官造成伤害，包括肾脏本身。
近年研究比较多的尿毒毒素包括：硫酸吲哚酚、对甲酚和TMAO。
硫酸吲哚酚是色氨酸被肠道有害菌代谢，再经肝脏加工后的产物[29]。
硫酸吲哚酚血液浓度升高对应肾功能下降[29]。在肾脏，硫酸吲哚酚促进肾小球硬化和肾实质纤维化[30]。
对甲酚是酪氨酸和苯丙氨酸的肠道菌代谢产物。在肝脏形成衍生物[31]。
这些对甲酚衍生物可直接作用在肾脏，造成肾功能损伤[30]。荟萃研究发现，肾衰患者体内对甲酚衍生物的浓度可预测死亡和心血管病突发的风险[32][33]。
TMAO是已知促进动脉硬化的胆碱代谢物。肠道菌和肝脏在其转化过程中也起到关键的作用。
肾宝血液中TMAO越高，肾功能越低[34]，死亡风险越高。在一项研究中，TMAO水平最高的1/4受试者，比最低的1/4，死亡风险提高2.8倍[35]。
硫酸吲哚酚、对甲酚和TMAO的共同特点是需要肠道有害菌的转化，再被肝脏加工才变成在肾宝体内积累的毒素。所以促进肠道益生菌的生长，抑制非益生菌，从源头上杜绝这些毒素的产生，才能有效地提高肾宝的生存率和生存质量。
研究发现，服用益生菌产品可以显著改善糖尿病肾病患者的肾功能减退[36]。
而给肾透析病人增加益生元－膳食纤维，可以有效降低血清硫酸吲哚酚和对甲酚的浓度[37]。
最好的建立并长期保持健康肠道菌的办法是增加膳食纤维，避免摄入动物蛋白和饱和脂肪，采取低脂纯素的饮食。
在摄入卵磷脂等胆碱供体后，纯素食者的TMAO水平在24小时内没有改变，而杂食者的TMAO浓度则持续大幅上升[38]。
04
尿毒毒素-AGE
末端糖基化产物AGE是糖类和蛋白质中某些氨基酸发生反应形成的糖化蛋白质。在AGE蛋白质分解时，产生糖化氨基酸加合物，后者通过肾脏排出[39]。
AGE浓度升高时，会诱导蛋白质之间发生交联。
当交联发生在细胞里，会引起细胞凋亡和组织炎症，诱发一系列退行性疾病如老年痴呆、肾纤维化[41]、白内障、肌肉流失等[42][38]。
当交联发生在血管壁，会导致低密度脂蛋白胆固醇的积累和氧化，促进动脉硬化[40]。糖尿病的血管并发症和心血管疾病与AGE有很大关系。
人体内的AGE水平取决于三个因素：膳食摄入，体内形成，和代谢排出。
膳食AGE对身体整体AGE负荷贡献很大。膳食中AGE的主要来源是动物性食物。动物来源的蛋白质通常已本身富含AGE，同时也容易在烹饪后产生新的AGE[43]。
含糖苏打饮料和酱油也是AGE含量很高的食物来源[44]。
相反，富含碳水化合物的蔬果全谷制品含很少AGE；即使在烹饪以后，也不会增加很多[43]。
糖尿病被认为是AGE在体内体生成最主要的因素[45]。高血糖促进糖基化反应。除此以外高血脂、自由基增加也会促进AGE的形成[46]。
另一方面排出能力影响体内的AGE水平。肾脏病变可导致AGE的清除受阻，造成AGE积累[43]。
研究发现，血清AGE越高，肾病越严重。而同等饮食下，尿液AGE越高，尿蛋白越低，肾功能越好。糖尿病患者可以排出30%摄入的AGE，但是肾衰患者只排除不到5%[39]。
05
脂肪/胆固醇
肾脏的功能是滤出血液中的毒素和废物，保留其他对身体有用的物质。为了完成这些功能，肾脏含有丰富的血管。因此与血管病相关的因素也与慢性肾病相关。
早在1982年，人们就提出了肾脏的脂毒假说，认为肾功能丧失的推手之一是血脂升高导致的肾小球血管硬化[47]。
这个观点的正确性被越来越多的研究所证明。研究发现，胆固醇、饱和脂肪等动物性膳食因素促进肾组织损伤[48]；而膳食纤维和植物性膳食对肾脏有保护作用[36]。
万法归一。
不管从电解质，酸碱平衡，尿毒毒素，还是从血管硬化的角度分析[49]，我们又一次发现，对我们的（肾脏）健康最有利的是植物性饮食，最不利的是动物制品。
而导致肾病的主要原因：高血压、糖尿病、高血脂、代谢综合症也与动物性饮食相关；并可以通过植物性饮食逆转。所以素食也是预防肾病的饮食。
更多的临床研究发现，当我们的饮食结构越接近于全植物性饮食，我们的肾脏越健康[50][51]，肾脏疾病越容易控制甚至逆转[52]，医疗开销越低[53]，死亡率越低[54][55]。
美国肾病基金会指出，“确诊肾病后可以遵循植物性饮食。规划好的素食或部分素食不但安全，而且有益于肾病患者[56]。”
以下是对肾宝的膳食建议：
【1】以蔬果豆谷为膳食核心，其中蔬菜熟吃去除汤汁；
【2】避免动物性食物、油和高脂食物；
【3】蛋白质每天0.6克/千克体重（或在专业指导下0.3克，辅助酮基类似物）；
【4】避免高磷尤其是含无机磷的食物如饮料、罐头、加工食品；
【5】低盐（每天小于6克盐或2克钠）；
【6】晒太阳；
【7】如果血钾高于5.5毫摩尔/升，避免高钾食物包括某些新鲜水果；
【8】透析者按医嘱提高植物蛋白摄入量。
一些低钾食物
参考资料：
[1] http://t.cn/ReAHphk
[2] 慢性肾脏病患者膳食指导 2017年8月1日
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