手足开阖枢相对,脏腑气化相通

中医书友会第1728期

I导读:文中讲“心胃同治”小编我最近是太有感触了,前些天腹胀不舒,合并着失眠了一整晚,整个心突突的跳伴结脉,后半夜还腹泻,深更半夜爬起来摸一粒附子理中丸含服,肠鸣音响彻天宵,但胃肠症状一消失,早搏没了,脉也正常了。脏腑相关,大家肯定耳熟能详,不过文章中讲的具体关系确实可以给临证提供很多思路,读者一读即知。

谈“脏腑气化相通”

作者/孙曾祺

祖国医学对人体生理、病理的认识,是以脏腑、经络为中心的。脏腑、经络之间的内在平衡协调,整体统一,是维持人体生命活动的重要基础。

经络在进行生理活动时,各有特点:有的位表,主开;有的位里,主合;有的位于表里之间,主枢。在阳经方面,太阳主开,阳明主合,少阳主枢;在阴经方面,太阴主开,厥阴主合,少阴主枢。这种经络生理活动的特点,反映到脏腑生理关系方面,就是肺与膀胱气化相通,脾与小肠气化相通,心与胆气化相通,肾与三焦气化相通,心包与胃气化相通,肝与大肠气化相通。

  • 肺与膀胱

肺主一身之气,卫气行于脉外,由肺敷布全身。太阳膀胱经气,统一身营卫,行于体表,所以膀胱经气能助肺通行卫气于体表。膀胱为州都之官,贮藏津液,气化则能出,与肺的生理功能分不开。肺气宣发肃降,通调水道,津液才能下输膀胱。肺气不宣,水道不能通调,津液不能下输膀胱,则可出现尿少、尿闭的症状,所以称“肺为水之上源”。肺与膀胱在布卫输津、宣气行水、抵御外邪等生理作用方面,是紧密联系,互相配合的。

外感热病,一般分伤寒、温病二大类。伤寒是由寒邪侵犯人体,表证阶段是足太阳膀胱经受邪;温病是感受温热之邪,表证阶段是手太阴肺经受邪。伤寒与温病的病因不同,病邪侵犯的途径也不同,传变规律也不同。但因太阳为寒水之经,肺为水之上源,主通调水道,外与皮毛相合,太阳表证不解,亦能影响肺的功能,出现肺气不利的症候,如《伤寒论》太阳伤寒麻黄汤证的喘,太阳中风桂枝汤证的鼻鸣,都是由邪犯太阳之表,而引起肺气不利所出现的肺的见证。如果平素有肺的病证,也常因太阳受邪而诱发,如《伤寒论》桂枝加厚朴杏仁汤就是为素有喘证,又患太阳中风,引起喘息发作的病人而设的。如果肺中有伏饮,因太阳伤寒而诱发,咳喘气急,可用小青龙汤,外散风寒内化水饮。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》说:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。”这是由于肺气虚不能制约膀胱,而出现遗尿、小便频数的症状。所以,临床上遇到有些遗尿、尿失禁的病人,用补肺气的方法,有一定的效果。

《金匮要略·水气篇》说:“肺水者,其身肿,小便难……。”这是由于肺失肃降,不能通调水道,一方面水液溢于肌肤,发为水肿;另一方面,水液不能下输膀胱而“小便难”。在治疗时,单纯用利小便的药物,往往效果不理想,当加入宣肺、开肺的药物如麻黄、杏仁、桔梗等,因为这些药物可使肺气宣肃,气机通降,从而通调水道,下输膀胱,使小便通利邪亦随之而出。

1963年12月号《中医杂志》载急性肾炎并发急性脑型肺炎的病案讨论,该案因温邪犯肺,肺气不得肃降,而见高热、咳喘、浮肿,12小时未小便。根据吴鞠通的经验:“温病小便不利者,淡渗不可与也,忌五苓、八正辈。”这一病案的主要关键是:温邪犯肺,肺气不得宣肃。所以,用宣肺、清肺、泻肺等治法为主。肺气肃降,热退肿消咳喘止,水道通调小便行,这也说明肺与膀胱在病理生理上的内在联系。

  • 脾与小肠:

脾主运化水谷和输布精微。小肠虽然“络心”,与心相表里,但小肠是“受盛之官”,它能变化饮食物,分别清浊,是消化系统的组成部分,其病理变化和临床辨证多与脾有关。

《素问·六节藏象论》说:“脾、胃、大肠、小肠”为“仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。”张景岳也说:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷,而分别清浊,水液由此而渗入前,糟粕由此而归于后。脾气化而上升,小肠化而下降,故化物由此出焉。”说明脾与小肠一升一降,共同完成消化吸收的功能。脾的“运化”和小肠的“分清别浊”,在整个饮食物的消化吸收过程中是密切不可分的。

  • 心与胆:

心主血脉,藏神,为五脏六腑之主,胆位于胁下,寄附于肝,禀春升之气,有相火依附。心与胆,君火与相火,相互配合,温养脏腑,推动人体生命活动。胆属少阳,主枢机,司开合,是人身阳气上下升降的通道。少阳开合得宜,升降自如,气血得以通畅,少阴水火能够相交,使脏腑安和,人体康健。

临床常见,由于痰热内扰,而见心悸、心烦、失眠、多梦、易惊等症,用温胆汤治疗,有较好效果。“温胆”并非胆寒而用温药治疗,而是温通条达的意思。因胆气温和,性喜条达,用化痰清热,升清降浊之品使胆腑清净,胆气畅达,心火得以下交于肾。

著名老中医蒲辅周先生对心血管疾病,常用温胆汤为主方,进行治疗,效果较好。笔者在临床上用温胆汤治疗心脏病,也有同样体会,现举一例如下:

李XX,男,72岁,患高血压、动脉硬化、冠心病六年。近一个月来心慌、失眠、多梦、夜寐易惊,经常自觉少腹部灼热发板,有时烦扰不宁,易于激动;大便干结,小便频数,食欲不振,舌质淡红,苔薄黄,脉如雀啄。血压180/120mmHg,心电图提示:心房纤颤。

用黄连温胆汤加枣仁、柏子仁、丹参、菖蒲、远志、肉苁蓉等。服三剂后,失眠、心慌减轻;服九剂后,少腹部巳不发热,心烦减轻,胃纳增加;连服二十剂,血压稳定于150~160/90~100mmHg。心电图复查:房颤消失,呈慢性冠状动脉供血不足。

说明温胆汤对痰热内扰、心胆气虚的病人,确有效果,同时也说明心与胆在病理生理上的密切关系。

  • 肾与三焦:

三焦主决渎而通行水道,肾为人体阴阳的根本。三焦决渎,必须靠肾阳的蒸腾;肾阳蒸腾上行又必须取道于三焦。肾为先天,少阳之根源出于肾,故《内经》说:“少阳属肾”。三焦为中渎之府,膀胱为津液之府,肾以水脏而统率两个水府,所以《内经》又说:“肾将两脏”。说明肾与膀胱表里相合,肾与三焦气化相通,关系密切。所以,《灵枢·本脏篇》说:“肾合三焦膀胱”;《素问·咳论》说:“肾咳不已,则膀胱受之,久咳不已,则三焦受之。”这又是从病理上来说肾与三焦之间的联系。

临床上比较常见的慢性肾炎,常由于肾虚,三焦气化失常,津液不能正常蒸化、运转、输布、利用、排泄,水液代谢障碍,发为水肿。即所谓:“三焦病者,腹气满,小腹尤坚,不得小便,窘急,溢则水留,即为胀。”治疗主要是温肾化气行水。肾气恢复,三焦气化正常,水液代谢也就正常。

  • 心包与胃:

在正常生理状态下,心包代心行事;病理状态下,心包代心受邪。所以心包表现的生理和病理实际上就是心的生理和病理的反映。胃为中土,水谷之海,多气多血,乃阴阳升降交通要道。胃络上通于心,心气心血的生成,要靠胃气的和降通顺。胃气衰退,不能纳谷,心的气血也就要衰少;胃失和降之机,心气不能下达,水火不能互济,也可出现种种病变。关键都在胃,所以有“有胃气则生,无胃气则死”的说法。

如果由于痰热宿食,滞于胃腑,胃失和降,心气不得下行,致阳不得入于阴,独留于外,而成失眠症。正如《内经》所谓“胃不和则卧不安”。治疗当以清化痰热,消食导滞,调和胃气为法。

临床上有些心脏病人,常常表现出比较突出的脾胃症状,如食欲不振,腹胀腹泻等;有的心绞痛发作,常表现为胃脘部疼痛;而有的病人,在胃的功能发生障碍时,心脏病发作或加重;有的病人在饱餐、酒后发作心绞痛,严重的可以发生猝死等等,说明心和胃的关系,十分密切。对于这些患有心脏病同时又有脾胃症状的病人,采用“心胃同治法”效果较好,既改善了胃的症状,也使心脏的情况好转,现举几例如下:

【例一】

崔XX,女,24岁,三年来每年夏天七至九月,即发低烧,食欲不振,胸闷,有时恶心,伴有心慌气短。检査:舌质淡红,舌苔微腻,脉结代。血压100/65mmHg,心电图提示:室性早搏。

中医辨证属湿浊犯胃。用藿香正气散合小柴胡汤加减,服六剂,同时服保和丸20粒,食欲增加,胸闷、恶心、心慌、气短均减轻,脉已不结代。心电图复查:正常心电图。

【 例二】

李XX,男,68岁,患高血压,动脉硬化、冠心病八年。半月来发热,小便癃闭,大便秘结,食欲衰少。用抗菌素、导尿、灌肠等法,病情无好转。疑有肿瘤,做膀胱镜检查,未发现异常。又出现小便疼痛、尿血、呕吐、心前疼痛。心电图检査:心房纤颤。病情日益加重,请中医会诊。

根据上述病情,结合舌质暗红,舌苔厚腻微黄,腹部胀满,脉象促,重按时搏指仍然有力,说明不是纯虚证,当前虽然有气血瘀阻的现象,但主要矛盾是少阳阳明合病,应该用大柴胡汤。但考虑到病人半月来不能进食,年迈体弱,又有心脏病,不胜攻下,把大黄改用瓜蒌、寸云(编者按:寸云为肉苁蓉别名)以缓下,连服两剂,无效。

复诊时,去瓜萎、寸云(编者按:寸云为肉苁蓉别名)加入生大黄9g,后下,煎一剂,频频服用,一天服完。晚上10时许,即觉腹痛、肠鸣,十一点钟,腹痛加剧,欲大便。大便时,腹部剧烈疼痛难忍、颤抖、汗出,便出很多粪块和稀水。大便完,十分疲倦,安静睡了一觉。

第二天身体轻快很多,腹部也不难受,小便通畅,能进食,用稀粥调理。又服三剂四君子汤加味,身体逐渐恢复,心绞痛未再发作,心电图复查:房颤消失,呈慢性冠状动脉供血不足图形。

【例三】

栾XX,男,42岁,二个月来心慌、气短,食欲不佳,形体瘦弱,疲倦乏力,舌质淡,苔薄白,脉结代虚软无力,心电图检查有频繁的室性早搏。中医辨证属脾胃虚弱,用香砂六君加味,连服二十剂,食欲增加,精神转佳,已不感到心慌气短,心电图检查也恢复正常。

【例四】

贾XX,男,46岁,三年来胃痛、食欲差,有时腹胀,舌质淡红,苔白,脉结代而弦,心电图检查是室性早搏,心肌劳损。中医辨证属肝气犯胃,用柴胡疏肝散加川楝子、木香、荜茇等理气止痛药,服十二剂后,胃脘部疼痛减轻,食欲增加,心电图复查:室性早搏消失,心肌劳损无改变,改用补气养血的方法治疗。

上述四例都有心脏病证,用的治法不同:例一用芳香化浊,例二用和解通下,例三是健脾养胃,例四是疏肝和胃,四例的关键都在治“胃”。根据具体病情采用不同的治法,不仅使胃的症状消失,也使心脏病情好转,说明心与胃有着病理生理上的关系。

  • 肝与大肠:

肝为风木之脏,主疏泄,肝气条达则五脏安和。大肠主传导槽粕,但必须有肝气的疏泄,腑气才能通顺。而肝气的疏泄,也有赖于大肠腑气的通顺,二者互相为用。

临床上常可见到,肝气郁结,可引起大便秘结,称为“气秘”,可用理气导滞的方法治疗。肝火旺的病人除见头痛面红目赤外,常可见到大便干结,用清肝泻火法有效。

湿热下利,病位在肠,与肝有关。薛生白《湿热病篇》说:“湿热症,十余日后,左关弦数,腹时痛,时圊血,肛门热痛,血热内燥,热邳传入厥阴之证。”《伤寒论》:“热利下重者,白头翁汤主之。”这些都是肝经有热,失于疏泄,奔迫大肠所致,治疗用白头翁清肝泻热。白头翁、秦皮是治痢要药,但都是入肝经,清肝热之品。肝与大肠在生理病理和临床辨证治疗都有一定的联系。

人体是一个统一的有机整体,脏腑虽然各有不同的生理功能,但它们都是互相联系的。脏与腑之间,一方面通过经络的联系,表里相合。同时,又依靠经络的生理活动,气化相通。这二种关系,相辅相成,把脏与腑的关系进一步密切起来,体现了祖国医学的整体观念,在临床应用上,也有一定价值。为了发掘祖国医学遗产,有必要把这个问题提出来讨论。

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