手足开阖枢相对，脏腑气化相通
中医书友会第1728期
I导读：文中讲“心胃同治”小编我最近是太有感触了，前些天腹胀不舒，合并着失眠了一整晚，整个心突突的跳伴结脉，后半夜还腹泻，深更半夜爬起来摸一粒附子理中丸含服，肠鸣音响彻天宵，但胃肠症状一消失，早搏没了，脉也正常了。脏腑相关，大家肯定耳熟能详，不过文章中讲的具体关系确实可以给临证提供很多思路，读者一读即知。
谈“脏腑气化相通”
作者/孙曾祺
祖国医学对人体生理、病理的认识，是以脏腑、经络为中心的。脏腑、经络之间的内在平衡协调，整体统一，是维持人体生命活动的重要基础。
经络在进行生理活动时，各有特点：有的位表，主开；有的位里，主合；有的位于表里之间，主枢。在阳经方面，太阳主开，阳明主合，少阳主枢；在阴经方面，太阴主开，厥阴主合，少阴主枢。这种经络生理活动的特点，反映到脏腑生理关系方面，就是肺与膀胱气化相通，脾与小肠气化相通，心与胆气化相通，肾与三焦气化相通，心包与胃气化相通，肝与大肠气化相通。
肺与膀胱
肺主一身之气，卫气行于脉外，由肺敷布全身。太阳膀胱经气，统一身营卫，行于体表，所以膀胱经气能助肺通行卫气于体表。膀胱为州都之官，贮藏津液，气化则能出，与肺的生理功能分不开。肺气宣发肃降，通调水道，津液才能下输膀胱。肺气不宣，水道不能通调，津液不能下输膀胱，则可出现尿少、尿闭的症状，所以称“肺为水之上源”。肺与膀胱在布卫输津、宣气行水、抵御外邪等生理作用方面，是紧密联系，互相配合的。
外感热病，一般分伤寒、温病二大类。伤寒是由寒邪侵犯人体，表证阶段是足太阳膀胱经受邪；温病是感受温热之邪，表证阶段是手太阴肺经受邪。伤寒与温病的病因不同，病邪侵犯的途径也不同，传变规律也不同。但因太阳为寒水之经，肺为水之上源，主通调水道，外与皮毛相合，太阳表证不解，亦能影响肺的功能，出现肺气不利的症候，如《伤寒论》太阳伤寒麻黄汤证的喘，太阳中风桂枝汤证的鼻鸣，都是由邪犯太阳之表，而引起肺气不利所出现的肺的见证。如果平素有肺的病证，也常因太阳受邪而诱发，如《伤寒论》桂枝加厚朴杏仁汤就是为素有喘证，又患太阳中风，引起喘息发作的病人而设的。如果肺中有伏饮，因太阳伤寒而诱发，咳喘气急，可用小青龙汤，外散风寒内化水饮。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。”这是由于肺气虚不能制约膀胱，而出现遗尿、小便频数的症状。所以，临床上遇到有些遗尿、尿失禁的病人，用补肺气的方法，有一定的效果。
《金匮要略·水气篇》说：“肺水者，其身肿，小便难……。”这是由于肺失肃降，不能通调水道，一方面水液溢于肌肤，发为水肿；另一方面，水液不能下输膀胱而“小便难”。在治疗时，单纯用利小便的药物，往往效果不理想，当加入宣肺、开肺的药物如麻黄、杏仁、桔梗等，因为这些药物可使肺气宣肃，气机通降，从而通调水道，下输膀胱，使小便通利邪亦随之而出。
1963年12月号《中医杂志》载急性肾炎并发急性脑型肺炎的病案讨论，该案因温邪犯肺，肺气不得肃降，而见高热、咳喘、浮肿，12小时未小便。根据吴鞠通的经验：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。”这一病案的主要关键是：温邪犯肺，肺气不得宣肃。所以，用宣肺、清肺、泻肺等治法为主。肺气肃降，热退肿消咳喘止，水道通调小便行，这也说明肺与膀胱在病理生理上的内在联系。
脾与小肠：
脾主运化水谷和输布精微。小肠虽然“络心”，与心相表里，但小肠是“受盛之官”，它能变化饮食物，分别清浊，是消化系统的组成部分，其病理变化和临床辨证多与脾有关。
《素问·六节藏象论》说：“脾、胃、大肠、小肠”为“仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”张景岳也说：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷，而分别清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后。脾气化而上升，小肠化而下降，故化物由此出焉。”说明脾与小肠一升一降，共同完成消化吸收的功能。脾的“运化”和小肠的“分清别浊”，在整个饮食物的消化吸收过程中是密切不可分的。
心与胆：
心主血脉，藏神，为五脏六腑之主，胆位于胁下，寄附于肝，禀春升之气，有相火依附。心与胆，君火与相火，相互配合，温养脏腑，推动人体生命活动。胆属少阳，主枢机，司开合，是人身阳气上下升降的通道。少阳开合得宜，升降自如，气血得以通畅，少阴水火能够相交，使脏腑安和，人体康健。
临床常见，由于痰热内扰，而见心悸、心烦、失眠、多梦、易惊等症，用温胆汤治疗，有较好效果。“温胆”并非胆寒而用温药治疗，而是温通条达的意思。因胆气温和，性喜条达，用化痰清热，升清降浊之品使胆腑清净，胆气畅达，心火得以下交于肾。
著名老中医蒲辅周先生对心血管疾病，常用温胆汤为主方，进行治疗，效果较好。笔者在临床上用温胆汤治疗心脏病，也有同样体会，现举一例如下：
李XX，男，72岁，患高血压、动脉硬化、冠心病六年。近一个月来心慌、失眠、多梦、夜寐易惊，经常自觉少腹部灼热发板，有时烦扰不宁，易于激动；大便干结，小便频数，食欲不振，舌质淡红，苔薄黄，脉如雀啄。血压180/120mmHg，心电图提示：心房纤颤。
用黄连温胆汤加枣仁、柏子仁、丹参、菖蒲、远志、肉苁蓉等。服三剂后，失眠、心慌减轻；服九剂后，少腹部巳不发热，心烦减轻，胃纳增加；连服二十剂，血压稳定于150~160/90~100mmHg。心电图复查：房颤消失，呈慢性冠状动脉供血不足。
说明温胆汤对痰热内扰、心胆气虚的病人，确有效果，同时也说明心与胆在病理生理上的密切关系。
肾与三焦：
三焦主决渎而通行水道，肾为人体阴阳的根本。三焦决渎，必须靠肾阳的蒸腾；肾阳蒸腾上行又必须取道于三焦。肾为先天，少阳之根源出于肾，故《内经》说：“少阳属肾”。三焦为中渎之府，膀胱为津液之府，肾以水脏而统率两个水府，所以《内经》又说：“肾将两脏”。说明肾与膀胱表里相合，肾与三焦气化相通，关系密切。所以，《灵枢·本脏篇》说：“肾合三焦膀胱”；《素问·咳论》说：“肾咳不已，则膀胱受之，久咳不已，则三焦受之。”这又是从病理上来说肾与三焦之间的联系。
临床上比较常见的慢性肾炎，常由于肾虚，三焦气化失常，津液不能正常蒸化、运转、输布、利用、排泄，水液代谢障碍，发为水肿。即所谓：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留，即为胀。”治疗主要是温肾化气行水。肾气恢复，三焦气化正常，水液代谢也就正常。
心包与胃：
在正常生理状态下，心包代心行事；病理状态下，心包代心受邪。所以心包表现的生理和病理实际上就是心的生理和病理的反映。胃为中土，水谷之海，多气多血，乃阴阳升降交通要道。胃络上通于心，心气心血的生成，要靠胃气的和降通顺。胃气衰退，不能纳谷，心的气血也就要衰少；胃失和降之机，心气不能下达，水火不能互济，也可出现种种病变。关键都在胃，所以有“有胃气则生，无胃气则死”的说法。
如果由于痰热宿食，滞于胃腑，胃失和降，心气不得下行，致阳不得入于阴，独留于外，而成失眠症。正如《内经》所谓“胃不和则卧不安”。治疗当以清化痰热，消食导滞，调和胃气为法。
临床上有些心脏病人，常常表现出比较突出的脾胃症状，如食欲不振，腹胀腹泻等；有的心绞痛发作，常表现为胃脘部疼痛；而有的病人，在胃的功能发生障碍时，心脏病发作或加重；有的病人在饱餐、酒后发作心绞痛，严重的可以发生猝死等等，说明心和胃的关系，十分密切。对于这些患有心脏病同时又有脾胃症状的病人，采用“心胃同治法”效果较好，既改善了胃的症状，也使心脏的情况好转，现举几例如下：
【例一】
崔XX，女，24岁，三年来每年夏天七至九月，即发低烧，食欲不振，胸闷，有时恶心，伴有心慌气短。检査：舌质淡红，舌苔微腻，脉结代。血压100/65mmHg，心电图提示：室性早搏。
中医辨证属湿浊犯胃。用藿香正气散合小柴胡汤加减，服六剂，同时服保和丸20粒，食欲增加，胸闷、恶心、心慌、气短均减轻，脉已不结代。心电图复查：正常心电图。
【 例二】
李XX，男，68岁，患高血压，动脉硬化、冠心病八年。半月来发热，小便癃闭，大便秘结，食欲衰少。用抗菌素、导尿、灌肠等法，病情无好转。疑有肿瘤，做膀胱镜检查，未发现异常。又出现小便疼痛、尿血、呕吐、心前疼痛。心电图检査：心房纤颤。病情日益加重，请中医会诊。
根据上述病情，结合舌质暗红，舌苔厚腻微黄，腹部胀满，脉象促，重按时搏指仍然有力，说明不是纯虚证，当前虽然有气血瘀阻的现象，但主要矛盾是少阳阳明合病，应该用大柴胡汤。但考虑到病人半月来不能进食，年迈体弱，又有心脏病，不胜攻下，把大黄改用瓜蒌、寸云（编者按：寸云为肉苁蓉别名）以缓下，连服两剂，无效。
复诊时，去瓜萎、寸云（编者按：寸云为肉苁蓉别名）加入生大黄9g，后下，煎一剂，频频服用，一天服完。晚上10时许，即觉腹痛、肠鸣，十一点钟，腹痛加剧，欲大便。大便时，腹部剧烈疼痛难忍、颤抖、汗出，便出很多粪块和稀水。大便完，十分疲倦，安静睡了一觉。
第二天身体轻快很多，腹部也不难受，小便通畅，能进食，用稀粥调理。又服三剂四君子汤加味，身体逐渐恢复，心绞痛未再发作，心电图复查：房颤消失，呈慢性冠状动脉供血不足图形。
【例三】
栾XX，男，42岁，二个月来心慌、气短，食欲不佳，形体瘦弱，疲倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉结代虚软无力，心电图检查有频繁的室性早搏。中医辨证属脾胃虚弱，用香砂六君加味，连服二十剂，食欲增加，精神转佳，已不感到心慌气短，心电图检查也恢复正常。
【例四】
贾XX，男，46岁，三年来胃痛、食欲差，有时腹胀，舌质淡红，苔白，脉结代而弦，心电图检查是室性早搏，心肌劳损。中医辨证属肝气犯胃，用柴胡疏肝散加川楝子、木香、荜茇等理气止痛药，服十二剂后，胃脘部疼痛减轻，食欲增加，心电图复查：室性早搏消失，心肌劳损无改变，改用补气养血的方法治疗。
上述四例都有心脏病证，用的治法不同：例一用芳香化浊，例二用和解通下，例三是健脾养胃，例四是疏肝和胃，四例的关键都在治“胃”。根据具体病情采用不同的治法，不仅使胃的症状消失，也使心脏病情好转，说明心与胃有着病理生理上的关系。
肝与大肠：
肝为风木之脏，主疏泄，肝气条达则五脏安和。大肠主传导槽粕，但必须有肝气的疏泄，腑气才能通顺。而肝气的疏泄，也有赖于大肠腑气的通顺，二者互相为用。
临床上常可见到，肝气郁结，可引起大便秘结，称为“气秘”，可用理气导滞的方法治疗。肝火旺的病人除见头痛面红目赤外，常可见到大便干结，用清肝泻火法有效。
湿热下利，病位在肠，与肝有关。薛生白《湿热病篇》说：“湿热症，十余日后，左关弦数，腹时痛，时圊血，肛门热痛，血热内燥，热邳传入厥阴之证。”《伤寒论》：“热利下重者，白头翁汤主之。”这些都是肝经有热，失于疏泄，奔迫大肠所致，治疗用白头翁清肝泻热。白头翁、秦皮是治痢要药，但都是入肝经，清肝热之品。肝与大肠在生理病理和临床辨证治疗都有一定的联系。
人体是一个统一的有机整体，脏腑虽然各有不同的生理功能，但它们都是互相联系的。脏与腑之间，一方面通过经络的联系，表里相合。同时，又依靠经络的生理活动，气化相通。这二种关系，相辅相成，把脏与腑的关系进一步密切起来，体现了祖国医学的整体观念，在临床应用上，也有一定价值。为了发掘祖国医学遗产，有必要把这个问题提出来讨论。