虎门弟子医话·在临床中对《金匮要略》血痹虚劳病篇的一些初步理解

“熟读经典，然后在临床中运用，并在临床运用中进一步的理解经典”。这是恩师王三虎教授教给我的简单而又有效的方法。我遵师门之学，实践于临床，慢慢积累与探索，思考与沉淀，也就有了对《金匮要略》血痹虚劳病的一些初步理解。

说起虚劳病，要从2020年4月我接诊的一位患者说起。张先生，62岁，2020年4月11日来诊，主诉：胸口胸骨柄处疼痛二十余年，痛有定处，时痛时止。疼痛发作时不敢正常呼吸，呼吸之微动亦能加重疼痛。平素胸口憋闷，动易气喘，呼吸不畅，时常头晕。近十年多处就医未果，时轻时重。张先生对我说他也算是老病号了，这个疼痛虽然能忍，但多年伴随，很是苦恼。我根据主诉，结合舌淡胖苔白有齿痕，舌有瘀斑，脉滑的表现，按痰饮夹瘀血来治疗，用苓桂术甘汤合旋覆花汤加减，处方：茯苓30克，桂枝15克，白术15克，甘草12克，旋覆花12克（包煎），茜草12克，三棱12克，莪术12克，当归12克，川芎12克，7剂。每日1剂，水煎服。

2020年4月18日第2诊：自诉胸痛减轻，效不更方，上方7剂。

原本以为这是一个简单的病例，按这个思路治下去，慢慢就会好的，没想到并没有这么简单。2020年5月16日第6诊，张先生说前28付药吃完胸痛较前减轻百分之五六十左右，后7付药吃了再无变化。张先生是退休教师，对中医原本就了解一些，加之久病成医，对医理药性也都了解一些，在就诊时也经常和我探讨病情，他说服药后虽然胸痛，头晕，胸闷气短等好了一半就不再继续好转，但是已然舒服了不少。然后他接着说胸痛问题减轻了，想先放一放，他还有一个顽疾难忍，现在急需解决。主诉：腰疼二十余年，疼痛如刀割，难以俯仰，数次中医西医治疗，时轻时重。我刚好这几天正在看《金匮要略》血痹虚劳病篇，而且看他神态疲惫，面色晦暗，确实有虚劳之像，所以我问：“还有什么不舒服的地方？小肚子有没有不舒服？”张先生回答：“小肚子发紧，有时候还憋气。”我又问：“小便呢？”他说：“小便少而黄，尿等待时间长，尿有余沥。”我脱口而出：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。张仲景在《金匮要略》里说的话，仿佛穿越了时空，专门来说你的。舌淡胖苔薄有齿痕，考虑久病肾虚，加些补肾的药就可以了。舌上还有一些瘀斑，少加点当归川芎养血活血就行，因为地黄本身就能活血除血痹，附子就能通行十二经。”处方：熟地40克，山药15克，山萸肉15克，茯苓12克，泽泻12克，丹皮12克，桂枝15克，制附片15克，当归12克，川芎12克，杜仲30克，牛膝30克，续断30克，菟丝子12克，车前子12克（包煎），7剂。每日1剂，水煎服。五天后张先生发来微信：服药五天，腰痛和胸痛同时有减轻，小肚子变松快了一些，呼吸也有通畅。我回复：有这么明显么？是不是自我心里暗示？他回答：是真实感受，没有臆想。我回复：经方越用越神奇。

张先生按上方服药60余天，腰痛胸痛消，大小便正常，胸闷气短消，呼吸通畅。到此我明白了，张先生的胸痛症状，是痰饮病加虚劳病的共同表现，同时兼有瘀血证，在一开始痰饮病的症状表现明显，虚劳的表现不明显，所以按痰饮病兼瘀血治疗，只好了一多半，后来治疗虚劳病的时候，胸痛的症状才消失了。

2020年7月18日第15诊，张先生说想多吃一段时间药，再巩固疗效，增强体质，并说自己常感觉精力不济，平素恶寒恶风，容易感冒。我欣然答应，因为虚劳病篇“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”一条赫然在列，此时不用，更待何时。处方：山药30克，党参12克，白术12克，茯苓12克，甘草12克，熟地30克，当归12克，川芎12克，赤芍12克，焦神曲12克，大豆黄卷30克，柴胡6克，桂枝12克，干姜12克，麦冬12克，杏仁12克，桔梗9克，白敛6克，防风12克，大枣30克，14剂。每日1剂，水煎服。后续每诊处方略作加减，半年里间断服药90余剂。患者体质明显增强，精神气色佳。

在临床实践的基础上，回过头来再读《金匮要略》血痹虚劳病篇时，又有了更多的感悟。血痹虚劳病篇可以分为两部分来看，没有方只有条文的为一部分，这一部分是整体论述了血痹虚劳病的病因，各种病症表现。比如有专门描述虚劳病脉象的条文：“夫男子平人，脉大为老，极虚亦为老”。也有论述因虚劳导致它病的条文：“人年五六十，其病脉大者，痹夹背行，苦肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之”。

另一部分是出方的条文，这一部分非常具体详细的给每个方都列出了排他性的指证，临床中只要能把握住方证对应，有是证用是方，疗效是稳定可靠的。比如本文病例中用肾气丸方，抓住了腰痛，少腹拘急和小便不利三个证；用薯蓣丸方抓住了风邪这个病因。小建中汤合桂枝加龙骨牡蛎汤对应的条文中都有“失精”，区别是桂枝加龙骨牡蛎汤条文是“失精家”，以家冠名就意味着频繁失精是此方最主要的症状，所以用桂枝汤化气调阴阳，加龙骨和牡蛎重镇安神，固涩滑脱。小建中汤条文是“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”。可以看出小建中汤的证是比较多的，从上到下，从里到外都有，梦失精只是其中之一。症状繁多，无法一一对症治疗，就另辟蹊径，从宏观入手，以重建中气为要务。重建中气就好比在乱世中立一明君，君主立则中央安，中央安则四邦归附。我想这也是此方以建中二字命名的原因。黄芪建中汤的条文同样以“虚劳里急”开头，是以虚劳里急四个字代表了上条的“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”诸证，为了行文简练，重复的内容省略掉了。接着只有三个字：“诸不足”。我的理解是指小建中汤证的加重版。比小建中汤证更严重的，就用黄芪建中汤，即“小建中汤加黄芪一两半”。为什么严重了加黄芪而不用其他药呢？《神农本草经》说黄芪“补虚，主小儿百病”。叶天士在《本草经解》中对此有解释：“小儿稚阳也，稚阳为少阳，少阳生气调达，小儿何病之有？黄芪入少阳补生生之气，所以概主小儿百病也。”通过叶天士的解释可以看出，黄芪是补生生之元气的，用在这里依然是延续了小建中汤的立方思想，即从宏观入手，以重建中气为要务。给建中的药物组合中加一味补生生之元气的药，恰是丝丝入扣，如虎添翼。尤怡在《金匮要略心典》中说：“急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也”，亦为佐证。

薯蓣丸方的条文是“虚劳诸不足，风气百疾”。和黄芪建中汤一样都提到了“诸不足”，不过后面“风气百疾”四个字点出了题眼，它的意思是薯蓣丸方证是可以包含血痹虚劳病篇中其他条文提到的各种症状，但一定是以风邪致病为主要因素。恩师王三虎教授曾对薯蓣丸有过解读：薯蓣丸里有四物汤，是养血祛风。有四君子汤合大枣，是培土治风。用柴胡是祛少阳风火。用阿胶是填窍息风的，陈藏器说“诸胶皆能疗风、止泄、补虚，驴皮胶主风为最”。用大豆黄卷取其生发之气，以散邪祛风。桂枝和防风的祛风作用人人皆知，不用再说。而且此方以薯蓣命名，山药就是最好的补虚祛风药。

八味肾气丸方的条文亦以“虚劳”二字开头，同样也是说此方证中可以兼有本篇中其他条文提到的各种症状，但一定是以“腰痛，少腹拘急，小便不利”三点为抓手，是具有排他性的指证。另外肾气丸方证中的“少腹拘急”和桂枝加龙骨牡蛎汤方证中的“少腹弦急”是一字之差，在临床上可以这里理解：少腹拘急更多的是患者自我感觉，是一种窘迫感；少腹弦急除了患者自我感觉外，医生用腹诊的方法是可以明显触摸到的，即按少腹部如按粗硬的绳子，这是腹直肌僵硬强直的表现。这是两个方证在少腹部的区别之处。