体格检查-四肢与关节检查

四肢与关节检查

一、上    肢

（一）长度

1.目测法    受检者取坐位或站立位，双上肢向前，掌面并拢，比较双上肢长度是否相等。

2.尺测法    受检者取坐位或站立位，检查者用带尺，从肩峰至尺骨鹰嘴，为上臂的长度。从鹰嘴突至尺骨茎突的距离为前臂长度。肩峰至桡骨茎突或中指指尖距离为全上肢长度。

（二）肩关节

1.外形    受检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情况下，观察双肩的外形有无改变。正常双肩对称，呈弧形。如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位，由于外端过度上翘所致。

2.运动    肩关节外展可达90°，内收45°，前屈90°，后伸35°，旋转45°。

运动障碍见于：“冻结肩”“冈上肌腱炎”“肩关节炎”“肱骨与锁骨骨折”等。

3.压痛点

（1）肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎。

（2）肱骨大结节压痛见于冈上肌腱损伤。

（3）肩峰下内方有触痛见于肩峰下滑囊炎。

（三）肘关节

1.形态    嘱受检查者伸直双上肢，手掌向前，左右对比，观察肘关节双侧及肘窝部是否饱满、肿胀，肱骨内、外上髁及尺骨鹰嘴形成的联线（Hüter线），和屈肘时形成的三角（Hüter三角）解剖关系是否改变。

2.运动    肘关节活动正常时，屈135°～150°，伸10°，旋前（手背向上转动）80°~90°，旋后（手背向下转动）80°～90°。

3.触诊    肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否肿大。

（四）腕关节及手

1. 外形    手的功能位置呈握茶杯姿势。手的自然休息姿势呈半握拳状。

手的功能位置

手的自然休息姿势

（四）腕关节及手

2.局部肿胀与隆起

（1）腱鞘滑膜炎：腕关节背面肿胀。

（2）腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。

（3）类风湿关节炎：手指关节出现梭形肿胀。

腱鞘囊肿

关节梭形肿胀

3.畸形

①腕垂症：桡神经损伤所致；

②猿掌：正中神经损伤；

③爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩；脊髓空洞症和麻风等；

④餐叉样畸形：见于Colles骨折。

（1）杵状指（趾）（acropachy）：手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指（趾）节明显增宽增厚，指（趾）甲从根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于180°。

①呼吸系统：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸等；

②心血管系统： 发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等；

③消化系统：吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化等。

（2）匙状甲（koilongchia）：又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。

匙状甲

4.运动

腕关节及指关节运动范围

关节	背伸	掌屈	内收（桡侧）	外展（尺侧）
腕关节	30°～60°	50°～60°	25°～30°	30°～40°
掌指	伸0°	屈60°～90°	-	-
近端指间	0°	90°	-	-
远端指间	0°	60°～90°	-	-
拇指掌拇关节	-	20°～50°	可并拢桡侧示指	-
指间关节	-	90°	可横越手掌	40°

二、下    肢

（一）髋关节

1.步态

（1）跛行：①疼痛性跛行：髋关节疼痛不敢负重行走，患肢膝部微屈，轻轻落下足尖着地，然后迅速改换健肢负重，步态短促不稳，见于髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无菌性坏死等；②短肢跛行：以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃状行走，一侧下肢缩短3cm以上则可出现跛行，见于小儿麻痹症后遗症等。

（2）鸭步：走路时两腿分开的距离宽，左右摇摆，如鸭子行走，见于先天性双侧髋关节脱位，髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹等。

（3）呆步：步行时下肢向前甩出，并转动躯干，步态呆板，见于髋关节强直，化脓性髋关节炎等。

2.畸形

（1）内收畸形：正常时双下肢可伸直并拢，如一侧下肢超越躯干中线向对侧偏移，而且不能外展为内收畸形。

（2）外展畸形：下肢离开中线，向外侧偏移，不能内收，称外展畸形。

（3）旋转畸形：仰卧位时，正常髌骨及拇趾指向上方，若向内外侧偏斜，为髋关节内外旋畸形。

3.肿胀及皮肤皱折  腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀；臀肌是否丰满，如髋关节病变时臀肌萎缩；臀部皱折不对称，示一侧髋关节脱位。

股部皮肤皱褶不对称

4.肿块、窦道及疤痕    注意髋关节周围皮肤有无肿块、窦道及疤痕，髋关节结核时常有以上改变。

5.压痛    髋关节位置深，只能触诊其体表位置，腹股沟韧带中点后下1cm，再向外1cm，触及此处有无压痛及波动感，髋关节有积液时有波动感，如此处硬韧饱满时，可能为髋关节前脱位，若该处空虚，可能为后脱位。

6.活动度

髋关节检查方法及活动范围

检查内容	检查方法	活动度
屈曲	病人仰卧，医生一手按压髂嵴，另一手将屈曲膝关节推向前胸	130°～140°
后伸	病人仰卧，医生一手按压臀部，另一手握小腿下端，屈膝90°后上提	15°～30°
内收	仰卧，双下肢伸直，固定骨盆，一侧下肢自中立位向对称下肢前面 交叉内收	20°～30°
外展	病人仰卧，双下肢伸直，固定骨盆，使一侧下肢自中立位外展	30°～45°
旋转	病人仰卧，下肢伸直，髌骨及足尖向上，医生双手放于病人大腿下 部和膝部旋转大腿，也可让病人屈髋屈膝90°，医生一手扶病人臀 部，另一手握踝部，向相反方向运动，小腿作外展、内收动作时， 髋关节则为外旋、内旋	45°

（二）膝关节

1.膝外翻    嘱病人暴露双膝关节，处站立位及平卧位进行检查，直立时双腿并拢，两股骨内髁及两胫骨内踝可同时接触，如两踝距离增宽，小腿向外偏斜，双下肢呈“X”状，称“X形腿”，见于佝偻病。

2.膝内翻    直立时，病人双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝关节向内形成角度，双下肢形成“O”状，称“O形腿”，见于小儿佝偻病。

膝内翻膝外翻

3.膝反张    膝关节过度后伸形成向前的反屈状，称膝反屈畸形，见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核。

4.肿胀    膝关节匀称性胀大，双侧膝眼消失并突出，见于膝关节积液；髌骨上方明显隆起见于髌上囊内积液；髌骨前面明显隆起见于髌前滑囊炎；膝关节呈梭形膨大，见于膝关节结核；关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿。

5.肌萎缩    膝关节病变时，因疼痛影响步行，常导致相关肌肉的废用性萎缩，常见为股四头肌及内侧肌萎缩。

膝反张

6.压痛    膝关节发炎时，双膝眼处压痛；髌骨软骨炎时髌骨两侧有压痛；膝关节间隙压痛提示半月板损伤；侧副韧带损伤，压痛点多在韧带上下两端的附着处，胫骨结节骨骺炎时，压痛点位于髌韧带在胫骨的止点处。

7.肿块    对膝关节周围的肿块，应注意大小、硬度、活动度，有无压痛及波动感。髌骨前方肿块，并可触及囊性感，见于髌前滑囊炎，膝关节间隙处可触及肿块，且伸膝时明显，屈膝后消失，见于半月板囊肿；胫前上端或股骨下端有局限性隆起，无压痛，多为骨软骨瘤；腘窝处出现肿块，有囊状感，多为腘窝囊肿，如伴有与动脉同步的搏动，见于动脉瘤。

8.摩擦感    医生一手置于患膝前方，另一手握住病人小腿做膝关节的伸屈动作，如膝部有摩擦感，提示膝关节面不光滑，见于炎症后遗症及创伤性关节炎。推动髌骨作上下左右活动，如有摩擦感，提示髌骨表面不光滑，见于炎症及创伤后遗留的病变。

9.活动度    膝关节屈曲可达120°～150°，伸5°~10°，内旋10°，外旋20°。

10.几种特殊试验

（1）浮髌试验：病人取平卧位，下肢伸直放松，医生一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液（50ml）。

浮髌试验

（2）侧方加压试验：病人取仰卧位，膝关节伸直，医生一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节疼痛，提示外侧副韧带损伤。

（三）踝关节与足

1.肿胀

（1）匀称性肿胀：正常踝关节两侧可见内外踝轮廓，跟腱两侧各有一凹陷区，踝关节背伸时，可见伸肌腱在皮下走行，踝关节肿胀时以上结构消失，见于踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎及类风湿性关节炎。

（2）局限性肿胀：足背或内、外踝下方局限肿胀见于腱鞘炎或腱鞘囊肿；跟骨结节处肿胀见于跟腱周围炎，第二、三跖趾关节背侧或跖骨干局限性肿胀，可能为跖骨头无菌性坏死或骨折引起，足趾皮肤温度变冷、肿胀，皮肤呈乌黑色见于缺血性坏死。

2.局限性隆起     足背部骨性隆起可见于外伤，骨质增生或先天性异常；内外踝明显突出，见于胫腓关节分离，内外踝骨折；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。

3.畸形

（1）扁平足：足纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，横弓塌陷，前足增宽。

（2）弓形足：足纵弓高起，横弓下陷，足背隆起，足趾分开。

（3）马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起。

（4）跟足畸形：足不能跖屈，伸肌牵拉使踝关节背伸，行走和站立时足跟着地。

（5）足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，足不能踏平，外侧着地。

（6）足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状。

足部常见畸形

a:扁平足       b:弓形足    c:马蹄足

d:跟足畸形    e:足内翻     f:足外翻

4.压痛点    内外踝骨折，跟骨骨折，韧带损伤局部均可出现压痛，第二、三跖骨头处压痛，见于跖骨头无菌性坏死；第二、三跖骨干压痛，见于疲劳骨折；跟腱压痛，见于跟腱腱鞘炎；足跟内侧压痛，见于跟骨骨棘或跖筋膜炎。

5.其他踝足部触诊   应注意跟腱张力，足底内侧跖筋膜有无挛缩，足背动脉搏动有无减弱。方法是医生将示指、中指和无名指末节指腹并拢，放置于足背1~2趾长伸肌腱间触及有无搏动感。

6.活动度    踝关节与足的活动范围如下：①踝关节背伸20°~30°，跖屈40°~50°；跟距关节：内、外翻各30°;②跗骨间关节：内收25°，外展25°；跖趾关节：跖屈30°~40°，背伸45°。

本章小结：

脊柱是支撑体重，维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽。脊柱有病变时表现为局部疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。脊柱检查时病人可处站立位和坐位，按视、触、叩的顺序进行。

四肢及其关节的检查通常运用视诊与触诊，两者相互配合，特殊情况下采用叩诊和听诊。四肢检查除大体形态和长度外，应以关节检查为主。

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