穿透性心脏损伤处置

序 言

在炎热的夏季，无论是撸串、还是嗨歌，都离不开啤酒、花生、毛豆和冰镇西瓜，西瓜可以算是夏季的畅销水果之一，那么，问题来了，前几天哥几个去KTV唱歌，结果自带西瓜，由于服务生没有满足歌友的要求，拔刀相助，直接戳中服务生泵血器官——心脏，当场血流成河，作为急救人员觉得有时候觉得很无助。由于伤势严重，没法挽救年轻的生命，就此，毁了两个家庭。

在此，提醒年轻人

做事需要三思

控制好情绪

远离KTV！！！

远离酒精！！！

远离冲动！！！

心脏的解剖结构

1、心脏的位置

2、心脏的内部结构

3、心脏循环过程

血液循环分为体循环和肺循环

肺循环：右心室--肺动脉--肺中的毛细管网--肺静脉--左心房

体循环：左心室--主动脉--身体各处的毛细管网---上下腔静脉--右心房

血液循环路线:左心室→(此时为动脉血)→主动脉→各级动脉→毛细血管(物质交换)→(物质交换后变成静脉血)→各级静脉→上下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺部毛细血管(物质交换)→(物质交换后变成动脉血)→肺静脉→左心房→最后回到左心室,开始新一轮循环

4、心脏传导及生理功能

心脏的传导系统，心脏传导系统主要包括窦房结、房室结和房室损和浦肯野氏纤维。

心脏的生理主要分为两部分，一个是心肌动作电位，心肌动作电位主要分为两个部分，一个是除极，一个是负极过程。

穿透性心脏损伤

1、穿透性心脏损伤多由火器伤、刀伤或者锐器导致；

2、好发部位：四个腔室均有；

3、心脏穿透伤的病理和临床表现，取决于心包、心脏损伤程度、和心包破口引流情况；一方面取决于受伤机制，即穿透物的性质、大小和速度。例如，火器伤所致者80%以上现场死亡，而刀刺伤约半数仍可到达医院。另一方面，主要取决于损伤的部位、伤口的大小以及心包裂口的情况。

  心包裂口足够大时，心脏的出血可通畅流出体外或流入胸腔、纵隔或腹腔，心包内积血（血心包）量不多，临床上主要表现为失血性休克，甚至迅速死亡。

心包裂口小、或被周围组织（如心包外脂肪、肺等）或血块所堵塞，心脏出血可引起急性心包填塞，使心脏舒张受限，腔静脉回心血流受阻和心排出量减少。

枪弹伤引起的心包裂口较大，主要表现为失血性休克，而刀刺伤的心包裂口容易被堵塞，发生心包压塞。

主要表现：静脉压升高、颈静脉怒张、心音遥远、心搏微软、脉压窄、动脉压降低的贝克三联征。

迅速解除心脏填塞并控制出血，可以挽救生命。 

并发症管理

1，缩窄性心包炎

缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚，粘连甚至钙化，使心脏舒张，收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病，普遍增厚的心包束缚心脏，全身各脏器淤血，出现颈静脉怒张，肝大，腹水，胸水等征象。

2，失血性休克

因外伤而导致的血液迅速流失，如果未及时救治，则会导致血容量迅速降低而导致休克。

3，急性心包压塞

外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存，由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停，因此血心包一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗，当锐器伤的胸壁伤口在心前区或胸部挤压伤病人，有进行性血压下降，面色苍面，心率增快，心音遥远，颈静脉怒张，神志烦燥不安时，应首先考虑到血心包的存在，应紧急作心包穿刺，排血减压，缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取抢救时间，并输盐水及血液纠正失血性休克同时准备紧急开胸手术探查，严格麻醉管理，严防心脏骤停，补充足够的血液，术中清除心包腔积血，恢复心脏正常收缩和舒张功能，精细准确地修补心脏破损处，术后严密监测心功能并合理应用心血管活性药物。 

急救措施

1、胸壁外伤第一时间给与伤口包扎，进行压迫止血。如果为前胸壁穿透性损伤，伤口鲜血外溢的，不应包扎伤口。

2、不要轻易把锐器拔出来，很容易造成低血容量性休克。

3、发现患者已经有心脏压塞或失血性休克表现，需要立即进行开胸手术治疗。

4、同时伴有开放性气胸的，需要即使封闭伤口。

5、出现严重呼吸困难者，气管移位者，呼吸音变浅、多为张力性气胸，需在第二肋间进行排气治疗。

6、在气管插管全身麻醉下，切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量，防止休克的发生。

7、大量失血者需回收胸腔内积血，经大口径输液通道回输。情况稳定后，采用无损伤带针缝线加垫修补心脏裂口。

8、心脏介人诊治过程中发生的医源性心脏损伤，多为导管尖端所致，因其口径较小，发现后应立即终止操作、拔除心导管，给予鱼精蛋白中和肝素抗凝作用，进行心包穿刺抽吸治疗。经上述处理，一般可获得成功，从而避免了开胸手术。

参考：外科学 第9版

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