第二节 常用降压药
氢氯噻嗪
氢氯噻嗪降是常用的噻嗪类利尿药
降压作用
降压作用温和持久，，其降压机制与利尿排纳有关。用药初期降压作用是通过排纳利尿,使细胞外液和血容量减少，导致心排出量减少，血压下降；长期降压作用是因为排纳而致血管平滑肌内缺钠,影响Na+-Ca2+交换机制,使细胞内Ca2减少,致使血管平滑肌对缩血管物质的反应性降低,血管张力减弱而降压。对立位和卧位血压均有降压作用,长期应用无明显耐受性。临床应用轻度高血压可单用,与其他降压药合用可以治疗中、重度高血压。
不良反应及用药护理
小剂量应用无明显不良反应。长期大剂量应用可以导致低血钾、高血糖、高血脂等(详见第二十七章)。
吲哒帕胺
吲哒帕胺为非噻嗪类吲哚衍生物,兼有利尿和钙拮抗作用。是一种新型的强效、长效降压药,降压作用除与排钠利尿的机制有关外,还与阻滞血管平滑肌Ca2+内流,减少细胞内Ca2浓度有关。此外,还可降低血管对升压物质的反应性,直接扩张小动脉,使外周阻力降低。长期应用可减轻或逆转左心室肥厚,应用于轻、中度高血压,伴有水肿者更适宜,也适用于高脂血症。每日服药1次,降压作用可维持24h。不良反应较轻,长期用药可引起血钾降低和尿酸增高。严重肝、肾功能不全和急性脑血管疾病患者禁用,孕妇慎用。
二、钙通道阻滞剂
钙通道阻滞药通过选择性阻滞细胞膜上的钙通道,使细胞内的钙离子内流减少,松弛血管平滑肌,外周阻力降低,有效地降低血压。此类药物不影响重要器官的血流量,不干扰脂质和糖类代谢,兼有抗心绞痛和降压作用。常用于降压的药物有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。
硝苯地平
硝苯地平为二氢吡啶类钙通道阻滞药,属短效降血压药。
口服15~20min起效,1~2h达高峰,作用持续时间4~8h;舌下含化23min起效,20min达高峰,作用持续时间6~7h
药理作用
本药降压作用快而强,但对正常血压无明显影响因降压时使肾素活性水平增高,伴有反射性心率加快,心排出量增多,合用B受体阻断药可对抗此反应且增强降压作用
临床应用
适用于治疗轻、中、重度高血压,尤其适用于低肾素型高血压,疗效好,可单用或与β受体阻断药、利尿药、血管紧张素转化酶抑制药等合用,也可用于治疗心绞痛。
不良反应及用药护理
常见的有头痛、颜面部潮红、眩晕、心悸、踝部水肿。踝部水肿为毛细血管前血管扩张、渗出增加而非水钠潴留,可用利尿药消退。
硝苯地平的控释或缓释制剂起效缓慢,降压平稳,可克服短效制剂所致的反射性交感神经兴奋的缺点,不良反应发生率低,且用药次数少,患者依从性好。本药慎用于心力衰竭、低血压和老年患者。用药过程中要注意对血压的监测。
尼群地平
尼群地平为第二代钙通道阻滞药的代表。作用与硝苯地平相似,但降压效果较硝苯地平强,对正常人血压和高血压患者均有降压作用。降压作用温和而持久,为中效降压药。本药对冠状血管舒张作用较佳,可降低心肌耗氧量,适用于各型高血压,伴冠心病患者尤为适用。不良反应与硝苯地平相似,肝功能不良者慎用或减量使用。
氨氯地平
氨氯地平为第三代长效钙通道阻滞药。对血管平滑肌的选择性高,对心率、心肌收缩力、房室传导均无明显影响。降压作用维持时间久。不降低正常人的血压。渐进降压,不升高交感神经活性,并能逆转或减轻左室壁肥厚。本药是目前常用的降压药物,尤其适用于高血压的长期治疗,也可用于治疗心绞痛和慢性心功能不全。不良反应少。与氨氯地平相似的药物还有非洛地平、拉西地平、尼伐地平等
三,、血管紧张素转化酶抑制药
肾素血管紧张素系统 对心血管系统的功能有重要的调节作用。机体循环系统和局部组织都存在有RAS系统。血管紧张素原在肾素的作用下转变为血管紧张素(Ang1),后者在血管紧张素转化酶(ACE)的作用下转变为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)循环中的AngⅡ通过激动循环系统Angl受体,促进儿茶胺类释放,使外周阻力血管收缩,醛固酮学习笔记分泌增加,从而参与升高血压的调节;血管中局部产生的AngⅡ可增加血管的收缩性,并促进去甲肾上腺素的释放,从而导致血管收缩,血压升高。AngⅡ还有生长激素样作用,促进血管和心室重构,导致心室肥厚和动脉硬化,参与慢性心功能不全、高血压等心血管疾病的病理生理过程,加速病情发展。
血管紧张素转化酶还可降解组织内缓激肽。当血管紧张素转化酶受到药物抑制时,组织内缓激肽降解减少,局部血管缓激肽浓度增高。缓激肽是内皮L-精氨酸-NO途径的重要激活剂,它作用于内皮的缓激肽β2受体而引起血管超极化因子及NO释放,因此,发挥强有力的扩血管效应及抑制血小板聚集和黏附功能。此外,缓激肽还可促进前列腺素的合成而增加扩血管效应。
因此,血管紧张素I转化酶抑制药是一类通过抑制血管紧张素I转化酶(血管紧张素转化酶),减少循环和组织中的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的生成,并减慢缓激肽(BK)降解,升高缓激肽水平,从而激发NO释放和前列腺素合成,产生良好降压作用且能逆转心血管重构的药物(图19-1)。本类药是当前评价最高的降压药,常用的血管紧张素I转化酶抑制药有卡托普利,近年来又合成了许多高效、长效、不良反应少的药物,如依那普利( enalapril)、雷米普利(ramipril)、培哚普利( perindopril)、西拉普利( cilazapril)、贝那普利( benazepril)、喹那普利(quinapril)等。
体内过程
卡托普利又名甲丙脯酸,口服易吸收15min起效,血药浓度1h达高峰,维持4~6h。血浆结合率为30%,部分在肝脏代谢,约40%以原形经肾排泄。
药理作用
(1)降压作用迅速、显著而短暂,短期或长期应用均有较强的降压作用;降压时不伴有反射 (2)降低肾血管阻力,增加肾血流量,增加胰岛素抵抗患者对胰岛素的敏感性,故可降低糖性心率加快,不引起直立性低血压尿病、肾病和其他肾实质性损害损伤患者肾小球的可能性。长期应用,不易引起电解质紊乱和脂代谢障碍。 (3)可防止和逆转高血压患者心血管重构,具有保护靶器官的作用。 (4)对慢性心功能不全的患者,可降低心脏前后负荷,增加心排出量,扩张冠状血管,改心功能。
临床应用
单独应用可治疗各型高血压。尤其适用于伴有糖尿病、慢性心功能不全、缺血性心脏病的高血压患者,可延缓病情发展,显著改善生活质量合用利尿药及受体阻断药用于重型或顽固性高血压,可增强降压效应,减少不良反应。
不良反应及用药护理
1.刺激性干咳是最常见的不良反应,常在开始用药几周内出现,一般停药后4d内咳嗽消失。可能与肺血管床内的缓激肽及前列腺素等物质的积聚有关。
2.低血压与开始剂量过大有关,宜从小剂量开始,并密切监测,尤其老年人对其降压作用敏感,应加强观察。
3.对胎儿有不利影响妊娠妇女应禁用本类药物。
4.高血钾与醛固酮分泌减少有关,注意不要与能引起高血钾的药物同时使用。
5.其他有血管神经性水肿、肾功能受损、味觉及嗅觉缺损等。
肾动脉狭窄患者因依赖AngⅡ收缩出球小动脉以保持肾小球滤过滤,抑制AngⅡ的形成即取消了此适应性自动调节机制而致肾衰,故肾动脉狭窄者应禁用本类药物。孕妇和高血钾患者也禁用本品
依那普利
依那普利为第二代血管紧张素I转化酶抑制药,其作用和应用与卡托普利相似。但比卡托普利强且持久,属长效血管紧张素I转化酶抑制药,一次用药作用可维持24h以上。因不含巯基,其副作用也较卡托普利少。同类药物还有雷米普利、培哚普利、西拉普利等
四、血管紧张素Ⅱ受体阻断药
血管紧张素Ⅱ受体分AT1受体和AT2受体两种亚型。阻断AT受体,可产生舒张血管抑制醛固酮分泌、逆转心血管重构等作用,且没有转化酶抑制药引起的咳嗽、血管神经性水肿等不良反应。
氯沙坦
氯沙坦为强效的AT1受体拮抗药。口服易吸收,1次用药50mg,作用可持续24h,降压平稳。降压时能增加肾血流量和肾小球滤过率,促使尿液、尿酸的排出,具有肾保护作用。临床上主要用于治疗不能耐受血管紧张素1转化酶抑制药所致干咳的高血压患者,对原发性和高肾素型高血压疗效尤佳;也可用于治疗心功能不全。不良反应少,不易引起咳嗽及血管神经性水肿等,妊娠期或哺乳期妇女禁用。
此类药物应用于临床的还有缬沙坦、伊白沙坦和坎替沙坦等。
氯沙坦
氯沙坦为强效的AT1受体拮抗药。口服易吸收,1次用药50mg,作用可持续24h,降压平稳。降压时能增加肾血流量和肾小球滤过率,促使尿液、尿酸的排出,具有肾保护作用。临床上主要用于治疗不能耐受血管紧张素1转化酶抑制药所致干咳的高血压患者,对原发性和高肾素型高血压疗效尤佳;也可用于治疗心功能不全。不良反应少,不易引起咳嗽及血管神经性水肿等,妊娠期或哺乳期妇女禁用。
此类药物应用于临床的还有缬沙坦、伊白沙坦和坎替沙坦等。
五、肾上腺素β受体阻断药
B受体阻断药均具有良好的降压作用,可作为一线降压药物使用。以普萘洛尔为其代表的B受体阻断药,已广泛用于治疗高血压。近年来很多新型β受体阻断药在降压治疗中正发挥着重要的作用。
普萘洛尔
普萘洛尔是B1、B2受体阻断药。降压作用温和、缓慢、持久,可使收缩压和舒张压平稳下降,不易引起直立性低血压和水钠潴留,长期应用不易产生耐受性。其降压机制复杂:①阻断心脏B受体,使心率减慢,心肌收缩力减弱,心排出量减少;②阻断肾小球旁器的B受体,减少肾素分泌,从而降低肾素-血管紧张素系统活性;③阻断中枢受体,抑制中枢神经元,使外周交感神经活性降低;④阻断外周去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜β受体,抑制其正反馈作用而减少去甲肾上腺素的释放⑤促进前列环素的生成。主要用于轻、中度高血压的治疗。对高心排出量及肾素活性偏高的患者疗效较好;尤其适用
临床应用
于伴有心绞痛、心动过速或脑血管疾病的患者。治疗重度高血压,可与利尿药或扩血管药合用,增强降压效果,减少不良反应。
不良反应及用药护理
普萘洛尔的用量个体差异大,宜从小剂量开始,逐渐增量,直到疗效满意。但每日用量不要超过300mg。长期应用不能突然停药,以免诱发或加重心绞痛,应于停药前10~14d逐步减量。其他不良反应及注意事项见第九章。美托洛尔、阿替洛尔均为选择性B1受体阻断药,降压作用优于普萘洛尔,无内在拟交感活性和膜稳定作用。它们的优点在于低剂量时对支气管的影响小,对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者有利。