高端医疗险也遭拒赔了？

这是不才在2021年的第6篇原创文章。

不知不觉就写了二十多篇保险“理赔”，期间经历过许多保险公司的理赔，也见过发生的各种理赔纠纷。

这个专栏立志让读者了解保险公司的“赔”和“不赔”，深知保险功效的同时，避免踩坑。

投保过程 ·

2019年1月19日，石某在XX人民医院进行超声检查，检查报告显示“超声提示：右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”

2019年1月21日，石某向友邦提出XX高端医疗保险投保申请。

2019年1月28日，石某经友邦的要求在爱康国宾XX分院进行健康体检。

2019年2月11日，石某支付保险费12902元，高端医疗险正式承保。

治疗过程 ·

2019年7月5日，石某到XX大学肿瘤防治中心门诊且门诊记录显示“诊断：右腮腺肿物”。

2019年7月29日，石某入院治疗，入院诊断为右腮腺导管腺癌；

2019年8月2日，石某出院，出院诊断为右腮腺导管腺癌T2N2M0期。

2019年8月15日，石某到上海市质子重离子医院进行门诊治疗，诊断为右腮腺导管腺癌T3N0M0期。

理赔纠纷 ·

2019年9月4日，石某向友邦提出保险金给付的书面申请，事件概述：客户发现右耳垂下方有肿物半月余，索赔总金额：143420元。

2019年9月9日，友邦在理赔过程中发现被保险人2019年1月19日腮腺超声检查结果异常，故以投保时未如实告知为由拒赔，并解除保险合同，退还已交保费。

石某不服，上诉法庭。

一审关键论点 ·

1、无法认定石某带病投保。

石某于2019年1月19日在XX人民医院检查时结果为“右侧腮腺内实性低回声团，性质待定”。

而石某也仅于1月19日做了该项检查，并未做其他检查以进一步明确病症，故无法就此认定友邦所主张的石某带病投保。

2、友邦对28号的体检报告并未提出要求增加保费或解除保险合同等异议。

依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释》（三）第五条规定：

保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持

保险公司在知道体检结果后仍以“被保险人2019年1月19日腮腺超声检查结果异常，投保时未告知”为由解除保险合同没有相应的事实和法律依据。

保司不服，上诉二审。

二审关键论点 ·

1、排除石某故意带病投保的情况。事实如下：

①妻子与石某一同购买保司的高端医疗险，因超龄需体检，但由于身体异常保司延期承保妻子的医疗险，而石某正常承保。

②石某一家并非只配置高端医疗险，还同时配置了意外险和肿瘤险。

以上事实可以说明在购买保险的时间上石某和妻子是一起向保险公司申请购买相同保险的事实，主观上不存在恶意带病投保的情况。

2、排除故意未如实告知的情况。原因如下：

①保险公司问询“过去两年内是否有做过下列检查并发现有异常的情况：肿瘤标志物、病理活检、X线、B超…”时，作为不具有医学专业知识的投保人，石某并未意识到“右侧腮腺内实性低回声团”属于上述问询的范围，亦符合常理，故不能因此认定投保人未主动告知存在主观故意。

②石某在交付保险费后于1月28日也参加了保险公司所指定的爱康国宾体检并出具了体检报告。

综上，由于事实无法证明石某主观上“带病投保”和“未如实告知”，保险公司最终赔付本次全部治疗费用143420元。

以上，

有任何保障和理赔方面的问题欢迎交流。