质子泵抑制剂这2方面，可这样优化使用

质子泵抑制剂（PPI）通过作用于H+-K+-ATP酶，而抑制胃酸分泌，其抑酸完全、作用强大而持久，临床主要用于治疗酸相关性疾病如难治性胃食管反流病（GERD）、慢性胃炎、消化性溃疡、根除幽门螺杆菌（Hp）感染等。《质子泵抑制剂优化应用专家共识》（2020年）推荐疾病优化建议难治性胃食管反流病（GERD）对常规剂量PPI治疗效果不佳的难治性GERD者，可增加PPI的剂量（每日2次），或换用另一种PPI，同时短期睡前联用H2受体阻断剂以提高疗效。慢性胃炎有黏膜糜烂和/或酸相关症状者，可酌情选用PPI，推荐常规剂量，1次/日，疗程4-6周。消化性溃疡通常口服常规剂量PPI，每日1次，胃溃疡用药疗程6-8周，十二指肠溃疡疗程4-6周。对有高危因素和巨大溃疡者，建议适当延长疗程。与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌（Hp）根除Hp治疗中，PPI使用常规剂量，每日给药2次，疗程14d。若当地铋四联疗法10d疗程的根除率接近或达到90%，可选择铋四联疗法10d疗程。长期使用PPI（通常定义为6个月以上），可能引起肾脏疾病、肺炎、小肠细菌过度生长、艰难梭状芽孢杆菌感染、萎缩性胃炎、骨质疏松与骨折、低镁血症、维生素B12和铁吸收不良、自发性细菌性腹膜炎、肿瘤、痴呆、心肌梗死等。不良反应优化建议急慢性肾病①PPI可致急慢性肾病，其与慢性肾脏疾病（CKD）和急性肾损伤（AKI）间的关联机制不明，可能为亚临床急性间质性肾炎导致的肾损伤，还能通过引起免疫损伤、肾小管细胞再生减少、氧化应激增加和基因表达改变而致肾功能障碍。②《质子泵抑制剂优化应用专家共识》（2020年）中指出，目前对长期使用PPI者，不论剂量大小，均不建议常规监测肾功能。《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》中指出，避免PPI与肾毒性高危药物同用，并定期检测肌酐、C反应蛋白、红细胞沉降率等指标，及时评估肾损害情况。肺炎①PPI有增加肺炎的风险，且与其剂量呈正相关，短期应用PPI有增加社区获得性肺炎的风险。②若需使用PPI治疗者发生了肺炎，没有证据支持应该停用PPI。老年人是肺炎的易感人群、胃食管反流病的高发人群，也是实施治疗性干预最多的人群，且老年人吞咽协调功能减退，较易发生吸入性肺炎，故应尽量避免大剂量、长期应用PPI，以免影响胃酸对胃内细菌的廓清作用。肠道感染①PPI长期使用可使胃环境碱化、胃酸屏障功能降低，致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，增加艰难梭菌等引起的肠道感染的风险。②免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年者，需权衡PPI长期治疗的获益和风险，当有致命性的肠道感染，无紧急抑酸治疗的适应症时，应中断PPI。骨质疏松与骨折不建议进行常规药物预防骨质疏松、骨折或骨密度筛查，对同时使用类固醇药物者、老年人及儿童等对钙需求量较多、骨折风险高者，建议使用PPI时关注血钙、甲状旁腺激素、骨密度等指标，并严格控制PPI的使用疗程。《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》中指出，需服用PPI一年以上，尤其用量>1次/d最高剂量者，需同时进行抗骨质疏松治疗并定期监测骨密度。低镁血症①使用PPI>3个月存在低镁血症风险，主要表现为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常等。②建议需长期使用PPI者，尤其是合用地高辛或其他可致低镁血症的药物时，考虑在PPI使用前进行血镁检查，并在治疗过程中定期监测。对确诊低镁血症者可补充镁制剂，必要时停用PPI。维生素B12缺乏PPI使用时间超过2年者、老年人和营养不良者维生素B12缺乏的风险较高，不推荐对维生素B12进行常规筛查，对全身营养情况较差及老年者，建议监测血清维生素B12水平，如缺乏应及时补充。铁缺乏①PPI长期使用会抑制胃酸分泌，可能影响铁的吸收，致铁缺乏而可能引起缺铁性贫血。②不建议常规筛查血红蛋白或血清铁水平等，但对老年者或营养不良者应谨慎PPI的长期使用。建议对使用PPI超过一年并有疑似贫血症状者进行血红蛋白水平的检测，确诊铁缺乏者应评估其继续使用PPI的获益和风险，因补充铁剂在停用PPI后才会显效。《老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识》（2015年）中指出，对长期服用PPI者出现不能解释的缺铁性贫血时，应考虑到PPI所致的可能性，如不能停用PPI，建议补充铁剂，纠正贫血。其他①长期应用PPI可能致认知障碍，增加痴呆风险，但不建议对痴呆进行常规药物预防或筛查。②长期或大量使用PPI密切关注血常规，出现不明原因白细胞减少时应及时停药。

参考文献：1.质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].中国医院药学杂志,2020.2.质子泵抑制剂临床应用指导原则 （2020年版）[J].2020.3.质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）[J].中国医师杂志,2018,20(12):1775-1778.4.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1048.5.预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日）.