【以案说医】陈镜合：六味地黄丸加减治疗高血压案
▲陈镜合 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院主任中医师，2007年9月人事部、卫生部、國家中医药管理局授予全国老中医药专家。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
刘某某，女性，75岁，2008年12月10日初诊。
【发病过程】
诉近半年时有头痛，并周身疼痛，酸软不适，久站后则腰痛，时有头晕。
【首诊证候】
主诉：头痛半年。
刻诊：纳尚可，眠差，夜尿3次/天，大便正常，舌淡红无苔，脉细弦。
既往史：既往有高血压病史10余年，间断服用复方利血平片、罗布麻茶等降血压，血压控制不理想。
体查：BP160/105mmHg。
【辨证论治】
中医诊断：高血压。
辨证论治：陈师认为患者肝肾亏虚，筋脉失濡养，故周身酸软不适并有，腰为肾府，肝肾不足故站久腰痛，加之肾水不足所致肝阳上亢，拟用六味地黄丸加减以滋补肝肾、平肝潜阳。处方如下：
熟地15g、准山15g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮10g、山萸肉15g、牛膝30g、菊花15g、川断15g、杜仲15g、桑寄生20g。
另予开博通 12.5mg，一日三次，倍他乐克25mg，一天二次，嘱患者低盐饮食，密切监测血压，并将早中晚血压登记在册以把握一日血压情况，反复叮嘱患者高血压病需终身服药，应该引起重视，及时就诊，按时服药以控制好血压以最大限度减少高血压引起的各种并发症。
【随诊过程】
二诊：2008年12月17日
诉周身酸软不适症状好转，稍有腹胀，无腹痛，一周血压控制在140-150/85-100mmHg之间，同时腹胀考虑为六味为滋腻之品阻碍脾胃运化，守上方入白术15g，厚朴10g以健脾行气助运化。
三诊：2008年12月24日
诸症基本消失，服药后血压控制在120-140/70-90mmHg，一般情况良好，后改为六味地黄丸以固疗效。
注：在该患者的治疗过程之中，陈师在临床诊治中始终坚持“中西结合”，对于心血管疾病如高血压病，西药具有靶点治疗的作用，能直接起到降压的作用，中药在改善各起疾病引起的症状，中医结合整体观念，辨证施治，起到整体调节改善症状的作用。
六味地黄丸始见于宋·钱乙《小儿药证 直诀》，具有滋阴补肾之效，陈师认为肾主骨，腰乃肾之府，肾阴不足，腰膝失濡养则腰酸痛不适，临床中多用六味以滋补肝肾，并伍用温肾壮腰之品。
【按语】
原发性高血压是一种以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征，具体病因尚不明确，目前研究表明该病是由多种基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。在中医学上并没有相应的病名，只有类似本病症候的病名，如“头痛”、“眩晕”、“心悸”等。
在临床中，陈镜合教授认为，高血压的治疗重点在于降压，只有有效降压才能真正保护对应的心脑肾等靶器官，才能改善预后，因此治疗上必须根据相关的循证医学指南使用西药，以达到有效降压、药效持久、控制血压平稳的目标。
而对于中医药在高血压上的运用，陈师反对脱离中医辩证而根据药理作用选用有降压疗效的中药进行治疗的模式，因为大多数的中医都是复方，含有不同的成分，比如菊花，研究表明白菊花含有含菊甙、腺嘌吟、氨基酸、水苏碱、胆碱等等许多成分，起降压作用的仅仅是其中一两种成分，相同的中药进入不同的个体，由于体质不同，对中药的反应也不尽相同，如部分阳虚的病人服用菊花后可能由于自身体质问题，不仅血压不下降，反而会出现血压升高的情况，故绝不可根据药理试验进行选药。陈师认为中药治疗高血压不在于降压本身，而在于整体调节。中医药治疗高血压的价值在于改善中医证候，同时减轻服用西药带来的不良反应，以提高生活质量。
陈教授认为根据高血压病人所表现出来的伴随症状，病位主要在肝、心、脾，“肝体阴而用阳”，肝主疏泄，其用属阳，肝主藏血，其体属阴，肝失疏泄，肝气上逆，肝阴不足，肝阳上亢，皆可导致头痛甚至脑出血倾向；部分高血压病人体型偏胖，肥人多痰，痰湿困脾，久之脾虚不运，形成恶性循环，若痰饮凌心，则有心悸等；部分高血压病人有家族遗传病史，多为肝肾不足，先天不足所致。
如患者伴有头痛，平素心烦易怒，难眠，舌红苔黄脉弦滑者，辨证为肝阳上亢证，治宜平肝潜阳，予养肝之体清肝之用方加减；如患者伴有头痛，胃脘疼痛，餐后欲呕，畏寒肢冷者，辨证为肝寒犯胃证，方用吴茱萸汤加减；如患者表现为头晕，胸满心悸，舌苔白滑脉弦滑或沉者，辨证为中阳不足证，方用苓桂术甘汤加减；如患者表现为胸脘痞闷，食少便溏，体型偏胖，舌淡红苔白，脉滑者，辨证为脾虚痰湿证，治宜从痰论治，健脾化痰，方用二陈汤加减，兼有脾虚者用六君子汤加减；若患者见形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗者，治宜补益肝肾，方用六味地黄丸加减。陈教授认为高血压、糖尿病的治疗，需要患者的积极配合，“再好的医生也只是半个医生，有半个医生是你自己的”，这是陈师常对患者说的一句话，自我监测血压、血糖，能较好地反映出其血压、血糖波动的情况，有利于医生调整用药，医患共同合作，方能事半功倍。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■