MDT大咖秀 | 路明：咳嗽、发热、双肺弥漫病变
胸科之窗
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责任编辑：宋其生，黄梅萍
基本信息
☞ 女，71岁
☞ 籍贯：北京
☞ 职业：农民
☞ 咳嗽、咳痰、气短2周，加重伴发热1周
现 病 史
2周前无明显诱因出现咳嗽，少许白痰，偶痰中带血丝，自服中药止咳药物，效果不佳。1周前上述症状加重，仍有间断痰中带血，并出现黄痰，气短伴发热，Tmax 38.9℃，无畏寒、寒战。就诊于当地医院，血常规WBC 8.43，Neu 81.4%，Hb 115，PLT 265，ESR 123mm/h，肝肾功血糖正常，D-Dimer 8.29mg/L。当地医院考虑肺部感染，给予哌拉西林/他唑巴坦3天，体温持续不下，后加用莫西沙星3天，体温仍无下降，咳嗽咳痰无减轻，为求进一步诊治转入我院。自发病以来，食欲欠佳，大小便尚正常，体重较前减轻3kg。
体格检查
T 37.3℃，P 98 bpm，RR 20次/min，BP 140/70mmHg。
神清，无皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。双下肺可闻及吸气相湿罗音。心律齐，无杂音。腹部未见异常，肝脾不大，肝肾区无叩痛。指/趾无异常，双下肢轻度水肿。
入院后辅助检查
动脉血气：PH:7.54，PCO2 36.2mmHg, PO2 58.7mmHg↓
血常规：WBC 12.85, Neu 80%，Hb 93，PLT 345
ESR 99，CRP 16.1(正常值<0.8)
尿便常规：正常
NT-proBNP 136
肝肾功：正常
Na 134，K 2.8，Cl 90, Glu 6.3，HbA1c 6.9（正常值4-6）
感染相关检查
PCT 0.125 (正常值<0.1)
血培养：阴性（3次）
痰涂片：阳性球菌（++），阴性杆菌（+）
痰培养：阴性
痰涂片找结核菌：阴性（3次）
血CMV DNA：阴性
G试验：阴性
GM试验：阴性
T spot： A抗原 6, B抗原 12
HIV：阴性
肿瘤学检查
血清肺癌标志物：SCC 39.8 (正常值<1.5)，proGRP 正常，CYFRA 21-1 27.1(0-3.3)，NSE 25.4(0-17)，CEA 1.4(0-5)。痰找肿瘤细胞：阴性。
免疫学检查
免疫球蛋白：IgM/G/E/A 正常，补体C3/4正常。ANA 1:80，余自身抗体阴性。ANCA：阴性。
腹部超声：脂肪肝
心脏彩超：心脏结构正常，未见瓣膜赘生物，LVEF 55%
▶ 卜学勇（深圳龙岗妇幼放射科）：双肺多发斑片、结节状实变影或GGO，呈显著的肺外周、胸膜下、下肺分布优势，符合血源性疾病如血播性感染、转移瘤等。但本病例的分布特点不是随机分布。血源性病灶未必呈随机分布，随机分布也未必都是血播性疾病。随机分布是指肺小叶和肺结构的任意部位均见或不见结节，没有任何一种分布优势（如胸膜下、小叶中心、淋巴管周优势和肺外、中、内带优势等），无明显分布规律。
随机分布一般是对微、小结节而言，但大结节也是小结节发展而来，故有时对大结节仍可大致猜测其分布特征。本病例呈大结节和实变影或GGO，与小叶结构的关系不清，但其显著的肺外周、胸膜下分布优势，不是随机分布。少数结节病可呈随机分布，但并不是血播性疾病。
该患有中-高分化食道鳞癌病史，SCC增高，未放疗与化疗，需要考虑转移瘤可能性。但鳞癌肺转移，这种影像学表现少见，而且2月前胸部CT正常，对于中-高分化鳞癌而言发展速度过快。且目前有感染症状，WBC与NEUT%、ESR、CRP增高，需考虑血源性感染可能性。抗菌治疗无效，细菌感染可能性降低但仍不排除，且真菌及病毒也可发生肺血播。
本病例到底是转移还是感染，还不好定论。恶性肿瘤本身就是机遇性感染的高危因素，如肿瘤产生的PD1抗体可抑制细胞免疫功能。影像上也可符合OP，肿瘤本身、感染和药物都可继发OP，需要病理证实。
▶ 曾谊（南京市公卫中心结核科）：结合上述资料，考虑可能肿瘤血行播散转移，PCT正常不太支持脓毒性肺栓塞。从目前影像学资料上看，病变大小不等，部分呈结节，部分实变或GGO，边缘不清，胸膜下和外周分布为主，在两个月内出现，考虑到有肿瘤病史，未经治疗，还是先考虑与肿瘤相关。
患者有明显的低氧血症，病灶也有肺外带分布的特征，也有可能是肿瘤经肺动脉引起的瘤栓，应进行CTPA ，D二聚体等项指标的检查。
▶ 叶健（杭州市一院呼吸科）：血源性分布，如无特殊病史需考虑感染；病灶内有间质改变，GGO背景，但存在有多发结节，COP可能性小（结节也可以是COP的表现形式，但少见）。非感染性疾病要警惕消化道肿瘤血行转移，最近两例类似的一个是胃癌肺转移，一个是食道癌肺转移，活检均找到癌细胞。
▶ 徐秋贞（东南大学附属中大医院放射科）：病变总体沿支气管血管束分布，部分病变呈楔形且与肺动脉末梢相关，影像上不除外肺梗死。可以是脓毒性栓塞，也可以是肺动脉癌栓，目前感染证据缺如，更倾向于后者。病变呈外围分布，斑片状实变影与GGO为主，部分不规则，机化性肺炎不除外，需肺活检进一步证实。
▶ 赵亚东（大连医科大学附属一院）：老年女性，既往食道癌病史，口服中药，突出的临床症状是气短发热，肺内多肺叶段的片状影，边界不清晰，有晕症 ，外周分布为主， 可先考虑血流感染为主。结合本患者食道癌病史，考虑有可能病原菌经食道入肺，至于感染的病原体，首先考虑革兰氏阴性杆菌为主，不除外真菌。
▶ 许得力（香坊区人民医院）：病灶沿支气管血管束和胸膜下、肺外周分布，支持血行来源。有肿瘤病史，考虑肺转移可能。部分病变呈楔形，支持肺梗死。患者痰中带血，肺部病变GGO比较明显，考虑与肺出血有关。
▶ 叶健（杭州市一院）：目前考虑肿瘤转移可能性大。肿瘤血行转移下肺多于上肺，这种转移影像类型在消化道肿瘤肺转移中也是可以见到的。仅凭临床影像诊断OP有风险，很多激素用上最后后悔了，还是要有病理。曾经有过类似教训，“OP“使用激素治疗病变一度缩小，穿刺病理竟然是胃癌。OP是很多疾病的中间过程，需要尽可能溯源，并尽快获得病理学证据。
▶ 鲁际（宜昌市中心人民医院）：肺部病变有变化，部分病变有吸收，单纯转移瘤不可能这样。肺部血行转移伴癌栓性肺梗死可能性大。大面积病灶并不都是肿瘤组织。未见过肿瘤抗炎治疗吸收还游走的，鳞癌转移没有这么快出现大病灶。
增强扫描只能看大病灶，CTA可以看较大的血管栓子。用双源CT做双能量肺灌注+CTA，可以看见小栓子，建议做一下双能量肺灌注和血管成像，可以看到微小肺栓塞。
▶ 孙越（北京世纪坛医院呼吸科）：本患者通过TBLB检测到微脉管内癌栓，与患者低氧血症相符，但据此来推断有更大血管的栓塞、肺梗死证据还不足，需要有CTPA或者组织活检证实。可能在别的病人有这种情况发生，但不能说这个病人就是。肺部的实变影未必都是癌栓引起的梗死。该病例肺部病灶也难以完全用转移瘤来解释，可能包含了转移瘤、感染、肺梗死、出血甚至OP多种病理改变，遗憾没有进一步的病理证据。
▶ 路希维（大连结核病医院）：肺微脉管肿瘤性栓塞诊断明确，影像认识的差异在于这可能是一个血管内转移为主而非传统的肺转移瘤。癌栓导致小血管破坏和栓塞，可造成肺梗死和出血。低氧血症可能是多发或弥漫性血管内瘤栓的有力证据，应给出凝血功能检查指标，观察肿瘤转移对凝血和纤溶功能的影响。2月前PET未发现肺部明显高摄取，且经抗菌治疗和随访观察部分病灶有好转，更加说明实变和GGO可能是继发改变而非转移瘤本身。由于病变主要沿胸膜下、血管束分布，虽然不是结节，但借助结节分布的解剖特征判断来源是有价值的。