五药解六郁…越鞠丸方义、方证、主症分析

越鞠丸是朱丹溪方；

逍遥散是《和济局方》（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷。疏肝解郁、健脾和营。）两者均为常用名方。

明·赵献可《医贯·郁病论》说：“盖东方先生木，木者生生之气，即火气。空中之火，附于木中，木郁则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁，土郁则金郁，而水亦郁矣。此五行相因自然之理，惟其相因也，予以一方治其木郁，则诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也。”接着赵氏又说到继续用六味丸、八味丸等内容。由于赵氏这一见解的提出，吕晚村氏颇加支持，他说：“六味加柴、芍亦立斋法也，合逍遥散，则肾肝同治。但立斋去芍药，赵氏单用芍药为不同。”吕氏又说：“以加味逍遥散、六味丸治郁，自薛长洲始也。然长洲之法，实得之丹溪越鞠丸之芎䓖，即逍遥之归、芍也；越鞠之苍术，即逍遥之白术也；越鞠之神曲，即逍遥之陈皮也；越鞠之香附，即逍遥之柴胡也；越鞠之栀子，即逍遥之加味也。但越鞠峻，而逍遥则和矣；越鞠燥，而逍遥润矣。此则青出于蓝，后来居上……”云云。

再从清·徐大椿的《医贯砭》中，可以明确看到徐氏对赵养葵、吕晚村、薛立斋等的医学见解言论是反对的。当他看到上面引用的赵氏、吕氏议论时，这位学识渊博的洄溪老人忍无可忍了。他在后面批道：“此段议论，不但明末庸医之技量尽见，而吕氏之分毫不晓，亦和盘托出矣。古人治病，一病有一病之方，一方有一方之药，一药有一药之性。一药增损，方名即别。七情六淫，各有专治。譬如父子、夫妇，有天生者，有配合者，分毫不可假借。肉桂不容易以附子，黄连何得以易石膏，此医之所以难也。今云：此药即可当某药……为此说者，于古人治病之法，立方之义，用药之妙，何尝梦见哉。”徐氏批评的语言，虽然辛辣，但观点鲜明。他继承经典学说，倡导辨证论治，推动学术繁荣有不小的功绩。当然，赵、吕、薛氏学说也都有他各自的贡献[1]。

丹溪归结诸郁有六，即气郁、湿郁、痰郁，热郁、血郁、食郁，此即越鞠丸主治六郁之由来。至于治郁之法，丹溪云“凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之，假如食在气上，提其气则食自降矣，余皆仿此”，即是说中焦之气机升降恢复正常，则诸郁自解。可见朱氏治郁的着眼点总在于开提中焦之气，强调苍术、抚芎治郁的突出作用，在此之前曾明确写明“苍术抚芎，总解诸郁”。然，后世诸家论本方方义时，或以香附解气郁为君（如季楚重，张秉成），或云何郁病甚，当以何药为君（如费伯雄、吴谦等）。其实，就原方五药各等分而言，确实以苍术，川芎之气味雄烈，功盖它药。如李杲云“苍术别有雄壮上行之气，能除湿，下安太阴，使邪气不传入脾也。”《本草正义》：“苍术，气味雄厚，较白术愈猛，能彻上彻下，燥湿而宜化痰饮，芳香辟秽，胜四时不正之气。凡湿困脾阳，倦怠嗜卧，肢体酸软，胸膈满闷，甚至瞋胀而舌浊厚腻者，非茅术芳香猛烈、不能开泄，而痰饮弥漫，亦非此不化“。朱震亨亦云”苍术为足阳明经药，疏阳明之湿”。至于川芎，辛烈更甚，如《本草正义》云“芎䓖有纹如雀脑，质虽坚实，而性最通，味薄气雄，功用专在气分，上行头顶，旁达肌肤，一往直前，走而不守”。《本草汇言》：“芎䓖，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气“。可见此二药较其余三味药性猛烈，在与它药等量情况下，自然其功彰著。

香附，“专属开郁散气”(《本草求真》)；王好古云：“凡气郁血气必用之”，《滇南本草》谓“调血之气，开郁、宽中消食“；朱丹溪则云：“香附阴中快气之药，下气最速”，与苍术配合“一升一降，故散郁而平”。神曲消食化滞，健脾和胃；栀子清热泻火，导湿热下行，五药合用，气、血、湿、火，食五郁自解。至于痰郁，或因气滞湿停，或因湿阻气机，或因食积所化，加之火邪煎熬，凝聚而成，今气，湿，火，食诸郁得解，则痰自无由生，故不易用祛痰之药，而成五药统治六郁之效。以上所论，乃追溯丹溪本人制方原义，后世医家，多从诸郁以气郁为先，立香附为君，而费伯雄、吴谦等认为：此方不过示人以治郁之大法，临证时当视何郁为甚，而选用相应解郁药物为君。近代名医秦伯未先生，亦认为“用药应分主次，对本方亦加加减，如气郁偏重加木香，湿郁偏重加茯苓……”，并重申“朱丹溪对于本方明白指出，诸气膹郁，皆治于肺，又认为郁病多在中焦，脾胃失其升降，如果误认为解郁便是舒肝气，先失其本意了”(《谦斋医学讲稿》)。所以，正确理解本方方义，其一要宗丹溪之方原义；郁病多在中焦，升降变化失常，其治重在调中焦而升降气机。方中苍术、川芎升；香附、山栀降；神曲和中。其二，要“得古人之意，而不泥古人之方”，当审视何郁为重，而选相应解郁药物为君，并随证加减，丹溪的“六郁汤”，亦是宗此义而立，如气郁用香附，苍术，抚芎；湿郁用白芷、苍术，川芎；痰郁用海石、香附、南星、瓜篓等等[2]。

本方以五药解六郁，关于未用治疗“痰郁”的药，若解释为“气郁得解，痰自然而消”，依据此理，气为血之帅，气郁得解后，气行会推动血行，气机通畅后火郁自然得解，所谓的湿郁、食郁也都可随之而解，那六郁也就不复存在，以此理推，六郁病者，治疗单以行气解郁为主即可，从理论上推断是可以的，但临床并非如此，故也有一部分医家提出本方重点不在药，不在方，而在教人以立方之法。

《医方论》曰“此方注云通治六郁，岂有一时而六郁并集者乎？须知古人立方，不过昭示大法”，临床上“六郁”兼见者是可以见到的，但书中论述的本方立方是为了昭示立方之法似为对本方的正解，且易水学派师承的一大特点就是更加注重传“法”。高建忠也认为本方是治六郁之示例方，重在示后学者以组方之法，并不在传承一张解诸郁的方子，他认为将其看作一法，而非一方，更有利于临床灵活治疗诸郁。而且在本方前，丹溪已经将诸郁之症状及药物详尽列出。

气郁：香附(童便浸)、苍术(米泔浸)、川芎；

湿郁，白芷、苍术、川芎、茯苓；

痰郁，海石、香附、南星(姜制)、栝蒌(一本无南星、栝蒌，有苍术、川芎、栀子)；

热郁：栀子(炒)、青黛、香附、苍术、川芎；

血郁：桃仁(去皮)、红花、青黛、川芎、香附；

食郁：苍术、香附、山楂、神曲(炒)、针砂(醋炒七次研极细)。

所以本方的出现更是呈人以立方之法[3]。

治病必求其本。正如明代李框《医学入门·卷首·集例·释方》言：“越鞠丸，鞠，郁也。此药能发越其郁结之气”，越鞠丸的方名含义及方药功效不言而喻。

明代万密斋《保命歌括》指出：“治郁之法，当以补脾胃为主，顺气次之，去郁又次之。盖人以胃气为本，胃气强则气血流通，气血流通则郁自去矣”。

戴思恭在《推求师意》指出：“六郁例药，诚得其要……今药兼升降而用者，苍术，阳明药也，气味雄壮辛烈，强胃健脾，开发水谷气，其功最大；香附子，阴血中快气药也，下气最速，一升一降以散其郁；抚芎，手足厥阴药也，直达三焦，俾生发之气，上至目头，下抵血海，疏通阴阳气血之使也……此六郁药之凡例，升降消导”，明示苍术、香附、川芎三药配伍针对六郁病机强胃健脾、升降消导，组成了越鞠丸治疗的核心部分。同时指出“此不专开中焦而已”，因“胃主行气于三阳，脾主行气于三阴，脾胃既有水谷之气行，从是三阴三阳各脏腑自受其燥金之郁者，亦必用胃气可得而通矣，天真等气之不达者，亦可得而伸矣”。越鞠丸升降中焦乃至三焦气血，“一气周流”而诸郁得解，妙以一方统诸郁。

因此临床上，越鞠丸除治疗脾胃肠病证外，还广泛用于精神神经系统、妇科、心脑血管疾病及代谢性疾病等。仝小林教授认为气血不调，痰瘀互阻，表里不交，上下不睦为各种疑难杂症症结之所在，脾胃之治唯在于“运”，大气一转，其气乃散，胃运则传化有序，脾运则水谷布常，运保出入平衡，运助升降有度，运协诸郁开散[4]。

参考文献：

[1]何任.越鞠丸述析[J].浙江中医学院学报，1992(04)：42-43.

[2]康广盛，张福珍.论越鞠丸的本义与衍义[J].中医药信息，1993(04)：27.

[3]吕小琴，刘清泉.“越鞠丸，解诸郁”详解[J].环球中医药，2018，11(05)：729-731.

[4]孙闵，杨勇，张一鸣，孙冰，唐迎雪.越鞠丸组方思路及苍术为君之探讨[J].中华中医药杂志，2019，34(06)：2390-2392.

越鞠丸

川芎120g，木香60g，栀子(姜制)120g，香附(醋制)120g，苍术120g，槟榔60g，六神曲(麸炒)120g。

　　功能主治舒肝解郁，开胃消食。用于气郁停滞，倒饱嘈杂，胸腹胀痛，消化不良。

　　用法用量 口服。6g/次，1～2次/日。

　　临床应用

　　胃痛证属食积内停。症见胃脘胀痛而满，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物后痛减，胸闷不舒，舌苔厚腻，脉弦滑。

　　胁痛证属气机郁结。症见两胁胀痛，疼痛因情志变动而增减，胸闷不舒，饮食减少，嗳气频作。

　　嘈杂证属胃气失和。症见胃脘嘈杂不舒，胸脘痞闷，嗳气频作，恶心呕吐、泄泻。

　　应用鉴别

　　功能类同药物鉴别 ①与越鞠丸的鉴别：两药同属理气剂，均有行气解郁，消食化滞之功，主治气机郁滞，饮食内停所致诸证。但越鞠丸中有香附、川芎、山栀、苍术、神曲，治疗饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思过度致使气机失常而得的郁证，虽有神曲消食，但终归以行气解郁为主，用于无形之气滞所致的郁证。但越鞠保和丸为越鞠丸加木香、槟榔行脾胃之气而化滞，健脾消食与行气解郁并重，用治无形之气机阻滞及由此而致脾失健运的有形之积滞不化之证。②与木香槟榔丸(消导化积剂)的鉴别：两药均为健脾消积之剂，两方均有木香、槟榔、香附等药，有行气化滞之功，对于食积内停两者都有一定治疗作用，但木香槟榔丸行气攻积之力较强，适用于饮食不消、积滞内停、气机壅滞、郁而化热导致的脘腹痞满胀痛、赤白痢疾等证，大黄、牵牛子、芒硝、黄连、黄柏体现了泻火导滞，清热燥湿的功能。而越鞠保和丸则以越鞠丸为底方行气解郁，并未有清热和燥湿的功能。③与木香顺气丸的鉴别：两药均为理气之剂，有行气和胃之功。越鞠保和丸中越鞠丸主治气、血、湿、热、食诸郁，保和丸又可消食积，故重在舒肝解郁，开胃消食，多用于气郁停滞，倒饱嘈杂，胸腹胀痛，消化不良。而木香顺气丸没有明显的消食之功，功效在于气滞湿停，脾胃不运，故偏于行气化湿、健脾和胃，主治湿浊阻滞气机，胸膈痞闷，脘腹胀痛，呕吐恶心，嗳气纳呆。

　　主治类同药物鉴别

　　胃脘痛 ①与九气拈痛丸的鉴别：两药均为治疗气机阻滞所致的胃脘痛常用方剂。越鞠保和丸所治之胃脘痛，多为气机阻滞，脾失健运，饮食内停之证，其疼痛体现了气郁的特征，并伴有食滞的表现，寒象或热象都不明显。而九气拈痛丸所治之胃脘痛，寒凝与气滞的程度并重，或兼有血瘀，故其疼痛有畏寒喜暖，温煨得舒，得寒痛剧的特点，相反，并没有食积内停的征象。②与元胡止痛片的鉴别：两药均可治疗胃痛。元胡止痛片所治之胃脘痛为气滞血瘀之证，可见胃脘痛兼胀，胸胁胀满，嗳气，痛无定处(或有定处)，痛如针刺，入夜尤甚，舌质略暗，或有瘀点瘀斑，并无恶心呕吐、嗳腐吞酸等食积内停的见症。而越鞠保和丸所治之胃痛为气滞之证，尚未影响及血分，疼痛以胀痛为特征。

　　胁痛 与龙胆泻肝丸的鉴别：二者均能治疗胁痛。龙胆泻肝丸所治胁痛，为肝胆湿热之证，可见胁肋部灼热疼痛，且疼痛与病人的情绪无多大关联，常伴有纳呆口苦，恶心呕吐，目赤身黄，小便短赤等湿热弥漫之见症，常用于西医之急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎、带状疱疹等属于肝胆湿热者。而越鞠保和丸所治之胁痛，病人急躁易怒，为肝气郁结之证，疼痛随病人的情绪而增减，常用于西医诊断之慢性肝炎、慢性胆囊炎、胆石症属于本证者。

　　脘腹胀痛 与九气拈痛丸鉴别：二者均能治疗气机阻滞所致的脘腹胀痛。越鞠保和丸所治脘腹胀痛为气机阻滞，脾失健运，积滞不化之证，其脘腹胀痛常伴嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减等食积内停的症状。九气拈痛丸所治之脘腹胀痛，病人情绪急躁，为肝气犯胃，兼有受寒之证，故其疼痛有遇寒则剧，得热则舒及随情绪变化而加重的特点。

　　名称类同药物鉴别 与保和丸鉴别：二者名称上虽然有相近之处，功能主治也有相互关联之处，但功效分类、主治病证均不相同，故在临床应用时应注意区分。保和丸属于健脾消积剂的基本方，方中消食之品为主，功能消食和胃，主治饮食不节或暴饮暴食所致的脾胃运化功能失司，饮食不化而成的积滞。而越鞠保和丸为越鞠丸加上木香、槟榔而成，为舒气解郁，健脾消食之剂，用治气机阻滞，脾失健运，积滞不化之证。

　　现代研究

　　临床新用 近年来通过临床验证，该药还可用于治疗胃肠神经官能症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎表现为胃脘疼痛属于气滞食积之证者。用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、胆石症属于肝气犯胃者。孕妇慎服。