【她学伤寒】《伤寒论》条文解读 太阳病脉证20~22
《伤寒论》条文解读 太阳病脉证20——22
文/敏敏
第20条 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
桂枝加附子汤
桂枝（去皮）三两 芍药三两 甘草（炙）三两 生姜（切） 三两 大枣（擘）十二枚 附子（炮，去皮，破八片）一枚
以上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝 汤，今加附子。将息如前法。
本条也是一个误治后变证的证治。太阳病发汗是正治法，但出现了遂漏不止，说明发汗太过，或者不得法。太阳病有中风，有伤寒，文中只说太阳病，未提及中风还是伤寒，如果是中风误用麻黄汤，会造成漏汗不止；或即使是伤寒用麻黄汤，发汗太过，伤及阳气，也会造成此症。“遂漏不止”，后人称漏汗，“漏”是不可控制的汗出。
「其人恶风」是因为表阳虚，病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。服了麻黄汤后，他光恶风寒了，他不发热，这就说是现阴证了，表当然也没解，因为大汗淋漓，病必不除。由于津液丧失太多，
「小便难」，是由于汗多亡失津液；这个体液大量亡失，所以小便没有了
「四肢微急，难以屈伸」，就是痉挛而屈伸费劲；难以屈伸，就是弯回来，伸出去，一曲一伸这个动作不容易作嘛，这都是由于津液丧失太多了，组织枯燥才有这个情况，这个肌肉马上就有拘挛这种情况。四肢为诸阳之本，过汗亡阳伤津液。《针经》曰：“液脱者，骨属屈伸不利。”即亡阳又伤津液，四肢阳微得不到津液的濡养，故屈伸不利。条文中用“微急”，说明津液不足，四肢筋脉失养才“微急”，区别于杂病中风实证的四肢微急。
这个汗漏不止还直门出汗，这个发汗是不行了，也得解肌，但是因为这么样子虚，而现阴寒的状态，你只使用桂枝汤是不行了，非用附子，大力的用附子。
因为加上附子那么这个可见也是少阴病范围，但是少阴病里头，出汗的情形不多，阴不得有汗嘛，所以用麻黄加上附子比较常见，像麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤都是。但是这里本来是太阳病，经过发汗了，但是表还没解而且还出汗不止，表未解有汗是太阳中风证，也就是桂枝汤证，但他现阴证的话，还得加附子，而表证出现阴证还是一种少阴病。
这个表证有两种：一种是太阳，表阳证；一种是少阴，表阴证。那么这个桂枝加附子汤呢？就是桂枝证而现于阴证，就是少阴病现桂枝汤证，就是这么一个情形。那你光用桂枝汤是不行的，他是一味恶寒而不发热，当然也怕风，他也出汗，而且出汗出的更凶了。
那么我们怎么来应用呢，比方说少阴病，他有自汗、脉微细、但欲寐这些情况，那你不能用麻黄附子甘草汤，虽然无里证，也不能用麻黄附子甘草汤，你得用桂枝汤加附子，就是这个意思，所以我们对这个方剂的这个应用的标准，就是桂枝汤证而现少阴病。当然了本段的说法也可以作参考嘛，汗漏不止哪，四肢拘急，难以屈伸哪，恶风的厉害，不发烧也可以用。这发烧也不一定不发烧，但人不发热。
第21条 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
桂枝去芍药汤
桂枝（去皮）三两 甘草（炙）二两 生姜（切）三两 大枣 （擘）十二枚
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝 汤，今去芍药。将息如前法。
这条是误治后的变证，或者兼证。太阳病本该发汗或解肌，而误用下法，伤及胸阳，出现脉促胸满；或者素来胸阳不振，误用下法出现脉促胸满。脉促不是后人 讲的促脉，而是急促的意思，是一种数而无力、脉体小而急促的脉 象，标志着胸阳不振，满读 mèn，不读 mǎn。胸满是指患者自觉 胸闷症状，是胸阳不振的表现，所以用桂枝去芍药汤振奋胸阳。因 为芍药酸敛有碍胸阳的振奋，故去之。
我们前头讲的桂枝汤，「太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法」，也是今天讲的。那么这一段的「胸满」是什么东西？就是气上冲啊。他太阳病，不应该下，吃了泻药了，下之后就气上冲，气上冲但表还没解，气上冲以至于胸满，冲的挺厉害。气冲于上，同时他由于吃下药，虚其里。那么可见上实，气冲的关系，下虚，吃了泻药的关系，脉也应之，浮见上头下边就虚。
那么这个方剂，就是桂枝汤证气冲比桂枝汤较为厉害一些，而有胸满，脉促者，我们根据这个来用它，没问题的。
第22条 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
桂枝去芍药附子汤
桂枝三两 甘草（炙）二两 生姜（切）三两 大枣（擘）十二枚附子（炮，去皮，破八片）一枚
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝 汤，今去芍药加附子。将息如前法。
如果在前条基础上，再出现微寒者，说明胸阳已虚，加附子以加强助阳的力量。「微寒」是对的，这个「微寒」是接着上面这段，就是在「脉促胸满」的情况下，如果微陷于阴寒证。所以是微寒，没有那个恶字，赵开美本是对的，这在《玉函经》也是「微寒」，不是「微恶寒」，就是微陷于阴寒证，那要加附子，那和桂枝加附子是一样的。桂枝去芍药加附子这个方子运用很多，后头的《痉湿暍病》风湿相搏里就用这个方子起作用了。桂枝汤证胸满上冲比较剧烈些，而且脉促，他要用桂枝去芍药。这个证，如果陷于阴寒证的话，要加附子。