【学习】血精！
血精是精液中有血液的病名。本病源自副性腺及其管道、尿道或膀胱的病变。血精与性功能及射精有关，常与男子不育症、血尿及下尿路症状有关。有时血精是泌尿道疾患的唯一症状，而且是突然出现的急性症状，往往使病人十分焦急，去医院检查以排除肿瘤、性传播性疾病或性功能异常。一般77.5%病人由于出现血精1～2次后即去求医，其发病率尚无统计，但每一个较忙的泌尿科医师每月可见到至少一个血精病人。
一、发病原因及病理生理学
1.炎症与感染：常见的病因有前列腺炎、胆囊炎、尿道炎、附睾-睾丸炎、精囊前列腺结石、尿道、膀胱或输尿管结石，性传播性疾病：淋病、梅毒、结核、血吸虫病。炎性反应可使精囊粘膜受到刺激，充血、水肿导致出血血精，刺激可源自损伤、化学物质或细菌感染。损伤原因可由于长期不性交，使精囊膨胀而在排精时出血，也可由于前列腺或精囊结石所致。炎症可源自病毒、细菌、结核杆菌以及寄生虫等引起。
2.管道梗阻及囊肿：常见的病因有精囊扩张、射精管囊肿、精囊憩室、尿道狭窄、前列腺囊肿。血精可源自副性腺管腔及囊肿形成，其发病机制是因管腔扩张导致破裂出血。文献上有众多报道午非管囊肿，精囊囊肿，前列腺囊肿等可导致血精。
3.肿瘤及血管异常：常见的病因良性肿瘤有：肉芽或乳头状腺瘤或腺瘤性息肉、尖锐湿疣、良性前列腺增生、精索或前列腺肿瘤、精囊平滑肌瘤。恶性肿瘤有精囊癌、睾丸癌、前列腺癌、前列腺或精囊肉瘤、管内癌。血管异常的常见病因：前列腺尿道异常静脉、尿道血管瘤、精囊-膀胱静脉瘘、动脉-静脉畸形。副性腺血管异常或肿瘤均伴有血精，但前列腺癌很少伴有血精。尿道有异位前列腺组织，前列腺息肉以及增生性尿道炎，精囊癌可以出现血精，但不常见。
睾丸肿瘤有时亦有血精，如血管性肿瘤，脆弱的畸变血管可破裂后出血。由于相同的机制，精囊、前列腺段尿道以及膀胱颈亦可因出现静脉曲张破裂而出血。比较少见的成人血管异常，如动脉—静脉异常。前列腺、精囊因血管瘤而出血，有时精索亦可有异常血管而出血。
4.全身性因素：全身性病变常见的病因有高血压、血友病、紫癜、白血病、精囊淀粉样变性、淋巴瘤、肝硬化、坏血病；如血友病或继发于肝脏病的血凝异常可出现血精。
5.医源性因素：常见的病因有前列腺活检、前列腺注射、输精管结扎后、睾丸切除后、会阴、生殖道、骨盆损伤、肛痔硬化剂疗法后、高强度频率超声、前列腺冷冻疗法后、近距放射疗法后、输尿管支架管移动。医源性血精是当前较常见的病因。一般可从病人的病史中获得线索，如对前列腺癌的多次检查并进行经直肠穿刺活检是血精最常见的病因，其次为前列腺癌放疗，特别是近距离放疗，高强度焦距治疗(HIFU)，前列腺内药物注射，输尿管支架管移动，尿道异物等均可导致血精。此外会阴部外伤，性腺外伤，骨盆骨折，不熟练的尿道内器械操作等。
二、检查(图1)
图1 血精检查程序
1.病史：采集病人的病史必须全面详细，应询问出血量、症状、症状时间，例如体重下降，发热，局部疼痛，排尿情况，性生活等。必须询问如何发现血精，性伴侣有无可能是血精的来源，如性伴侣有子宫下垂或子宫颈癌变者进行肛门性交亦可出现血精。为了排除性伴侣是血精来源，可用“阴茎套”试验，检查排泄在阴茎套内的精液有无血液，阴茎套表面有无血迹。血精应与尿道出血及黑素精液(melanospermia)相鉴别，必须询问有无与结核病人及血吸虫病人接触。最后询问服药史，有无用过阿斯匹林或抗凝血药物等。
2.体检：体检应首先排除局部及全身有无病变，首先检测血压、体温。腹部检查时应注意有无皮肤病变，有无尿道下裂，检查睾丸及精索，必须作直肠指检排除直肠、前列腺及精囊有无囊肿或肿块，尿道口直肠检查后再观察有无血液排出。如病员已作直肠切除应作会阴部超声或磁共振检查排除性腺及其管道系统病变。
3.实验室及影像检查：用实验室检查来寻找血精原因要因人而异。一般情况下应作尿常规及尿液细菌培养。结核杆菌及血吸虫亦可在尿及精液中检到。精囊癌可在精液中发现癌细胞。血液检测尿素氮、肌酐，血小板计数。如怀疑有出血倾向者应作凝血酶元及促凝血酶元激酶，50岁以上的病人应测血精PSA，40岁以上病人有前列腺癌家族史者亦应作PSA测定。
经初步检测后仍不能取得诊断时可进一步作影像检查如超声、磁共振、直肠内窥镜来了解前列腺、尿道及膀胱颈部有无病变。双手腹部扪诊膀胱(膀胱半充盈状态)是有意义的。如血精伴有血尿、不育、射精痛，精液有脓以及下尿路症状者需进一步检查泌尿系统，特别是超过40岁者应考虑有严重病变。可采用X线平片及静脉尿路造影(IVU)来发现有无前列腺、精囊、膀胱的钙化。有的学者认为IVU对血精诊断仅有6%的诊断意义。在应用CT、TRUS、MRI后对发现血精的原因有了很大的进展，较以往腔内检查及手术探查更能取得血精的正确诊断。
经直肠超声检查有助于前列腺癌，精囊癌的诊断，而且费用低，无放射线损害。目前认为TRUS对血精病员发现异常病变达到83%，因此，筛选血精的首位影像方式应当是TRUS。
关于副性腺的影像一直推崇MRI，后者可显示副性腺及其管道。MRI的影像分辨力已用于前列腺癌的分期，目前已用于诊断血精的原因。1993年Weintraub用gadolinium后使影像分辨能力更进一步正确化，不久将来磁共振血管成形术可正确地定位难治性和反复发作血精的出血点(Maeda 1993)。
在无创伤性的诊断技术仍不能取得血精结论时，需用硬或可弯曲的内窥镜来肯定诊断，在直视之下观察有无尿道息肉、乳头状尿道炎、前列腺囊肿、尿道内异物、结石及血管异常等。
有时膀胱颈部或前列腺尿道的扩张静脉仅在阴茎勃起时出现，此时采用阴茎海绵体内注射PGE1后在内窥镜观察前列腺或射精管并作前列腺、精囊按摩可发现出血点。
个别血精病人可在超声或CT指引下吸引造影剂来判断血精病变所在。超声指引下作精囊吸引术可判断有无射精管梗阻，如在精囊中吸出精子可考虑有射精管梗阻。
经输精管行精囊造影对诊断精囊囊肿，精囊肿瘤有重大意义。
三、治疗
血精的治疗取决于病变性质。大多数血精病人出血量较少并常能自制，此时可等待观察，不需治疗。如血精是由于前列腺活检、尿道内器械操作所引起，一般给予解释即可。如血精是由于感染引起，相应的抗生素或抗寄生虫药物是需要的。如临床怀疑有感染但尿道及精液培养无细菌生长，可经验用药治疗衣原体或细菌样微生物。如精囊、前列腺、射精管有囊肿性病变可用CT或超声导向进行穿刺治疗。亦可用经尿道将囊肿去顶或将梗阻疏通，亦可采用腔内或腹腔镜切除精囊囊肿。如为前列腺静脉曲张、息肉、异位前列腺组织或射精管梗阻均可用经尿道方式予以切除、烧灼及扩张。精囊癌则应进行根治手术。
四、结论
虽然大多数血精为良性病变，但也有少数恶性病变。因此，我们仍应清醒地找到出血原因，何况目前我们拥有非侵入性的技术可以对血精作出诊断。
一个完整的病史及体检，特异性的放射检查，对一切分泌物进行对症的检测，用经直肠超声、磁共振影像，在必需时进行可弯曲的内窥镜的检查可以使我们减少原因不明的血精发病数，从而把严重的病理改变找到，使我们能在血精较早的病程中得到准确而有效的治疗。
血精的常见病因有：（1）精囊及前列腺疾病，如精囊炎、前列腺炎、前列腺及精囊的结核、血吸虫、结石、损伤等。（2）肿瘤，如精囊及前列腺的癌肿，精阜乳头状瘤、良性前列腺肥大。（3）血液病，如紫癜、坏血病、白血病等。（4）其他，如精囊静脉曲张、会阴部长期反复压迫、肝硬化伴门静脉压增高致痔静脉丛通过侧支前列腺丛压力也增高、精阜旁后尿道上皮下静脉扩张破裂等。
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