病例分享(2019.10.7)：左肺下叶结节先背段切除后又切下叶，合理吗？
我们的努力你能看见!
金华的柳某，今年单位组织体检时查出来左肺下叶有一结节，找到在我们医院当院级领导的同学，同事让他来找我看看肺上结节怎么考虑，需不需要手术。我拿到片子后，发现是左肺下叶背段的实性结节，密度高，边缘略模糊，毛刺征不是很典型，叶间胸膜似乎稍有影响，不能说典型恶性，但住院进一步检查是肯定的。住院后他说，他还是我们另一同事，也是院领导隔壁村的，自小很要好的(同事术前术后亲自来看望他多次)。我们先来看他的片子：
可见是左肺下叶背段的结节，位于肺门部，CT引导下穿刺有难度，也容易误伤血管。另外其右上肺也有另一个磨玻璃结节：
右侧这个其实从影像上比左侧更典型，肯定是恶性，当然因为密度低，更早一些，是次要病灶，如果处理，肯定是优先处理左下病灶的。
我告诉柳某，左下病灶以恶性可能性大，但因位置不好，若手术基本上需要直接行肺叶切除，这样假若真实结果是肉芽肿等良性病变，则肺叶切除是很可惜的。他可以选择方案一：行PET-CT检查，若也考虑恶性，则胸腔镜下手术，直接切除下叶，万一结果良性，也只能认了；方案二：先抗炎治疗10-12天，同时完善结核、隐球菌等相应的检查，如果均无证据表明为结核或隐球菌等，而抗炎后复查病灶无好转，那么届时再手术。右侧病灶可以等半年以后复查，若有进展再手术，相对不太着急。我其实较少建议建议病人查PET，因为需要自费7000多，而且也会有假阳性，但柳某关系到没有病理依据的肺叶切除，这就不是钱的问题了，要慎重!
柳某直到住院前才与他爱人讲，肺上结节，可能要开刀。爱人思想负担非常重，来找我时几乎是哭着的，就担心是肺癌，担心手术不顺利，担心术后恢复不好，各种担心。我只能反复与她讲，这种手术目前在我们医院是常规的手术，真若是肺癌，这么小也是早期，纵隔也没见到大的淋巴结。家人商量后最终决定查下PET，如果考虑恶性，那就直接手术。结果PET查了当天下午就拿到结果，表明病灶对葡萄糖摄取增高，考虑恶性可能性大，好在纵隔淋巴结没有高摄取，说明基本上不会存在转移。所以我们就尽快安排为其手术。
手术采用单孔胸腔镜下操作，进胸后发现病灶突出于胸膜(叶间胸膜)表面，表面有点“水汪汪”的感觉，胸膜也没有牵拉凹陷。台上我与谭海栋商量，会不会是肉芽肿呢？若是肉芽肿，切了肺叶是多么可惜!但病灶离肺血管根部过近，无法局部楔形切除。为了良性可能情况下，保留更多肺组织，我们倾向先行下叶背段切除，因为虽然医生多一些操作分离，增加了手术时间，但取得病理后再定是否肺叶切除更适合，而且就算肿瘤长在表面一些，容易先楔切的位置，一般也需要3-4个切割闭合器钉，同样的器械花费，肺段切除也差不多，也就是说与病灶位置比较好的，先楔切的病例相比，手术费用没有增加许多。而真若是肉芽肿，则保留下更多肺组织，对病人无疑非常有利；而结果仍是肺癌，反正后续再切除下叶并清扫相应淋巴结，手术费用没有明显增加(相较直接肺叶是有所增加的，但相较优势位置先楔切确定恶性再叶切的病例没有明显增加)，只是医生多做一些事情而已。
结果我们只花了27分钟就完成了左肺下叶背段切除，拿出标本一看，还是肺癌：
肉眼观察明显是肺癌的样子。我们就一边送快速切片检查，一边游离下叶的血管与支气管，以及清扫相应淋巴结。因为柳某叶裂比较好，手术进行的很顺利，只花了不到40分钟就清好所有淋巴结，并下叶肺动脉、肺静脉、支气管都游离好了。只等病理科报恶性，就用切割缝器完成相应结构的切断与闭合就可以了。病理果真是浸润性腺癌。我们就断了下叶的相应结构，完成手术。总计时间才个把小时，所以术后的恢复非常好，术后第二天拔除胸管，术后第四天就精神挺好，体温正常、血化验也基本正常，达到出院的标准了，但柳某还是想在医院多观察几天，所以住到今天(术后第7天)才出院。其病理报告所有淋巴结均阴性：
柳某的爱人终于脸露笑容了，她说想不到手术这么顺利，术后恢复这么好，虽然得了肺癌的不幸的，但好在检查发现，还是早期，仍然是值得庆幸!还做了面锦旗送给我们，以表达感激之情：
柳某与妻子都说，下次右侧还要在我们医院做手术，什么时候复查，什么时候该开，听我们的
后记：这个病例是我们第一次，先做肺段切除，术中取得快速病理依据后又进行了肺叶切除。也许同样可以直接肺叶切除，但术中肉眼观察病灶“水汪汪”的，还是宁愿我们多做一点，留点希望，一旦真是肉芽肿的话，可以多留些肺组织。我想，出发点是为病人，是真正为病人着想，应该是合理的。这个病例还让我的感触是，我们医院的胸外科较以往相比，得到了越来越多的同事、朋友及患者们的信任。真的，放在4-5年前，医院同事或近亲属或所谓关系户，就算局部楔形切除也都是要求请教授来开的，更不要说肺叶或肺段切除。但近年来，经过我们的不懈努力，技术水平也是日益提高，百姓与同事同道认可度也越来越高，现在许多科主任的父母、院领导的关系户、同事的近亲属，基本上都非常放心的交给我们，我们也是尽心尽力服务好，基本是手术顺利，术后恢复很好。我们也一直努力做到：
术前仔细阅片，力求精准的肺结节性质判断；
开该开的刀不忽悠：绝不为手术而手术，力求所有建议手术的都是肺癌的，尽量避免术后病理是良性结果。如果影像还典型，病灶又比较早期，宁可建议适当的等待与随访，也不建议切下来看看(最后告诉病人还好是良性，因为良性本不必开)；
术前反复推敲手术方式，尽量在保证治疗效果的前提下保留更多的肺组织，维护患者的肺功能，绝不会为了某一新的术式扩大切除范围；
术前谈话与术后病情交待如实详细告知患方，使他们对自身的疾病有最好的了解，也对手术的风险与并发症有充分的知晓；
疑难的病例，及时请教上级医院老师与教授，获得更高水平专家的指导与意见；
手术操作技术勤于钻研，努力观摩大伽手术视频，向他们学习技巧与手法。手术视频录制并上传专业网站分享，部分病人的手术视频发给他们自己观看收藏；
在可能的情况下，尽量为患者节省费用，即使他说“不差钱”，毕竟谁的钱也不是天下掉下来的。
肺结节的准确诊断与微创手术治疗，我们一直在努力!