妊娠期贫血实践指南解读,有哪些筛查和管理要点(2021年ACOG)

作者：王超

所在单位：国家妇产疾病临床医学研究中心

北京大学第三医院妇产科

贫血是指血液中红细胞或血红蛋白浓度降低，是妊娠期最常见的血液疾病。妊娠期贫血与胎儿生长受限、早产、儿童智力发展偏低等不良母儿结局相关。美国妇产科医师协会（ACOG）于2021年8月发布妊娠期贫血实践指南，旨在为妊娠期贫血的筛查和临床管理提供建议。

妊娠期贫血的定义

美国疾病控制和预防中心 (CDC) 推荐的贫血定义是血红蛋白或血细胞比容值低于健康孕妇相应水平的第5百分位：孕早期血红蛋白和血细胞比容分别低于11 g/dL和33%；孕中期分别低于10.5 g/dL和32%；孕晚期分别低于11 g/dL 和33%。

妊娠期贫血的分类

1

按贫血机制

红细胞生成减少：如营养性贫血（铁、维生素 B 12、叶酸缺乏）等；

红细胞破坏增加：a.遗传性溶血性贫血（镰状细胞性贫血；重型地贫；遗传性球形红细胞增多症）；b.获得性溶血性贫血（自身免疫性溶血、TTP、HUS、疟疾等）；

出血性贫血。

2

按红细胞形态

小细胞（MCV 小于 80 fL）：缺铁性贫血；地贫；慢性病贫血；铁粒幼细胞性贫血；铜缺乏；铅中毒等；

正细胞（MCV 80–100 fL）：出血性贫血；早期缺铁性贫血；慢性病贫血；骨髓抑制；慢性肾功能不全；内分泌功能障碍；自身免疫性溶血；甲状腺功能减退或垂体功能减退；遗传性球形红细胞增多症；阵发性夜间血红蛋白尿等。

大细胞（MCV 大于 100 fL）：叶酸/维生素 B 12 缺乏（维生素B12缺乏可见于部分胃切除/全胃切除术后或克罗恩病患者）；药物性溶血性贫血（如齐多夫定）；网织红细胞增多症；肝病；酒精滥用；急性骨髓增生异常综合征等。

妊娠期生理变化

单胎妊娠期间血浆容量增加 40-50%，红细胞量增加 15-25%，因此妊娠期间铁的需求量增加。由于血浆增加系数更大，故通常存在血红蛋白和血细胞比容水平的降低。

健康女性体内大约有 2.3 克的总铁。怀孕期间额外的铁储备（约 1 克）用于满足红细胞增多、胎儿、胎盘以及分娩的预期失血。当体内铁足够时，70%以上为功能性铁，其余为储存铁。在功能性铁中，80%以上以血红蛋白的形式存在于红细胞群中，其余存在于肌红蛋白和呼吸酶中。

指南建议

A级建议

建议从孕早期开始补充低剂量铁，以降低分娩时产妇贫血的发生率：怀孕期间补充低剂量铁可改善孕妇的血液学参数，降低足月缺铁的可能性，并且不会带来危害。世界卫生组织建议孕期每天口服30至60毫克元素铁和400微克叶酸。（如琥珀酸亚铁C4H4FeO4含元素铁占32.56%，则对应剂量为每日100-200mg。）

B级建议

● 孕期缺铁性贫血与低出生体重、早产和围产期死亡率的风险增加有关，除了产前维生素外，还应补充铁剂。

● 母体血红蛋白水平低于6 g/dL的严重贫血与胎儿氧合异常有关，导致胎心率异常、羊水量减少、胎儿脑血管扩张和胎死宫内。因此，在严重贫血的情况下，应考虑母体输血。

● 根据现有证据，对于不能耐受口服铁剂或对口服铁剂无反应的患者或妊娠后期严重缺铁的患者，可以考虑肠外铁剂：口服和肠胃外铁剂均可有效补充铁储备。静脉补铁胃肠道不良反应更少。

C级建议

● 所有孕妇都应在早孕期和孕24 0/7–28 6/7 周时通过血常规筛查贫血。对于贫血患者应进行进一步评估以确定原因：评估的第一步即病史、家族史、体格检查。第二步为辅助检查，如血常规、血清铁、铁蛋白等。血清铁蛋白水平的测量对于诊断贫血患者缺铁具有最高的敏感性和特异性。外周涂片检查有助于诊断溶血性或寄生虫病。可能需要通过血红蛋白分析和基因检测来评估血红蛋白病。

● 对铁剂治疗无效应提示进一步评估，可能提示诊断错误、合并疾病、吸收不良（铁片剂型或同时使用抗酸剂引起）、不依从或失血等：如果对中度缺铁性贫血孕妇给予足够的铁剂，治疗后 7-10 天可观察到网织红细胞增多，随后几周内血红蛋白和血细胞比容水平升高。