辩证辨病心得：冠心病

冠心病

冠心病属胸痹，心悸等范畴。人过中年，脏腑渐衰，且功能失调。加上受寒，嗜酒，喜肉，情志不遂等影响，导致气滞血瘀痰凝，闭阻心脉，发为胸痹或心悸。由此可见，此病本虚标实，通常痰瘀虚共存。

本病痰瘀为患，除正虚外，多以气滞为先导。气能布津，行血。若气机不畅，则易津聚为痰，血凝为瘀。一般多愁善感性格或缺乏运动的病人多属于此类。治当行气宽胸或疏肝解郁。如果病人业已痰瘀互结，行气亦可开通心脉，且有利于痰瘀消散。治疗此病时我几乎每方都用川芎，正是取其调气之功。正所谓祛诸邪当调气为先，气行则痰易消，气行则血易行。

此病之痰多因虚而生。

如过食肥甘伤脾，使脾虚生痰；熬夜日久伤阴，使虚火内生，灼津为痰；年高阳虚，胸阳不振，使津凝为痰等等。用药化痰当先别寒热。阴虚之痰多为热痰，性燥，宜选清化之品，如瓜蒌，海藻等。必要时可以选加麦冬，白芍等润之。阳虚之痰多为寒痰，性湿，宜选温燥之品，如半夏，石菖蒲等。有些病人表现为明显的痰湿盛，单纯行气化痰有时效果不显，此时若加宣通胸阳，廓清阴邪之品多可以获效。遇此型病人我多选薤白即为此意。薤白，辛温通畅，善散壅滞，痹者下达而变冲和，重者上达而化轻清。故为此型要药。

胸中痰阻，必滞心血，从而瘀血内生。

此外肝郁气滞亦可导致瘀血。但多数情况，瘀血乃因虚而生。如虚火熏灼至瘀，阳虚鼓动无力至瘀，气虚运血不利至瘀等等。一旦心脏脉络瘀阻，不通则痛。活血化瘀可以通利血脉，改善心肌供血，从而消除症状。实际上，瘀血存在于此病的整个过程中。现代研究表明，血小板聚集率增加是本病的主要致病因素，在未发病之前，早已有此病理基础，更何况患病之后。

此病之虚多见气阴两虚。

临床所见，凡具体瘦，乏力，睡眠不足，心悸症状者，多属于此。

气虚推血无力，血流滞缓；阴虚血少而易浓缩，加上虚火熏灼，日久必然导致痰瘀阻脉。故当益气阴以治本。补阴血我喜用何首乌，补气我必用黄芪。其实如果病人没有明显的气虚症状，我也会选用黄芪。因为在用药行气，活血，化痰甚至清热时，都可能会耗气。若不予扶正，治疗一些时日，很容易出现乏力气短等气虚象。而用了黄芪则不会发生，况且黄芪补气还有利于生血，行血，强心。

还有不少病人从事脑力劳动，或者喜肉食，平时又缺乏锻炼。这些病人最易脾虚生痰湿，随着年龄的增长，阳气渐虚，慢慢发福变胖，浊阴之邪充斥全身。胸为清阳之府，浊阴侵占胸位，故可发为胸痹。另外，阳虚也多见于后期心功能不全者。针对这些病人，我通常选大剂量黄芪补脾益元气，使气旺痰绝，并行血有力。同时加桂枝，附子温阳以散阴霾，配葛根升清阳以降浊阴。

分型

1：阴寒凝滞：遇寒而发，胸痛彻背，手足冰冷，恶寒喜温，舌淡苔白，脉沉迟或紧。用药选附子，桂枝，薤白等。

2：痰浊壅盛：胸闷胀满，痰多纳差，周身困重，体型偏胖，舌苔厚腻，脉滑。用药选瓜蒌，薤白，半夏等。