治疗心衰时利尿剂的应用--李光荣

利尿剂是治疗心衰的常用药物，适用于所有有症状的心衰患者。无症状心衰不必应用，以免血容量下降致心输出量减少而激活神经内分泌。

常用利尿剂：袢利尿剂，如速尿；噻嗪类利尿剂，如双氢克尿噻；保钾利尿剂，如氨苯喋啶；醛固酮拮抗剂，如安体舒通。

利尿剂应与ACE-I联合使用，治疗心衰有协同作用，且可减少副作用。ACE-I可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活并避免排钾利尿剂造成低血钾；而利尿剂可增强ACE-I的效果。

利尿剂的作用是控制心衰的水钠潴留，减轻心脏的前负荷。一旦水肿消退即可用最小有效维持剂量，长期使用。

保钾利尿剂纠正低钾血症的效果优于补充钾盐。利尿剂宜用能缓解症状的最小有效剂量。值得一提的是：有保钾作用的利尿剂安体舒通是醛固酮受体拮抗剂，它在心衰治疗中具有特殊的地位。醛固酮在心衰的病理机制中起重要作用，它不仅促进水钠潴留、增加钾镁的排泄，高醛固酮血症还增加心脏和血管壁的胶原合成，促进心肌细胞外基质重塑，导致心肌间质弥漫纤维化和血管周围纤维化，使心衰加重。而心衰患者长期应用ACE-I，并不能使血浆醛固酮保持稳定持续的正常水平，即所谓的“醛固酮逃脱”现象。小剂量安体舒通与ACE-I以及袢利尿剂合用是安全的，一般不引起高钾血症。