一文通读TMB！“吸烟越狠，免疫治疗疗效越好”是真是假？
肿瘤突变负荷，英文缩写为TMB一般是指特定区域内体细胞非同义突变的个数，通常用每兆碱基有多少个突变表示（XX个突变/Mb），这里的体细胞是相对于生殖细胞的概念，这类细胞的遗传信息不会像生殖细胞那样遗传给下一代。
TMB数值可反映肿瘤内产生肿瘤新抗原的潜力，与DNA修复缺陷密切相关，在多种肿瘤中dMMR和MSI-H患者具有较高的TMB。
在肺癌患者临床特征中，吸烟与高TMB相关性报道最多，多数研究显示这种相关性非常显著。但我们要注意这些是相关性研究，相关性≠因果关系，一个患者的TMB高不高，最终还是要看检测结果。
图一 TMB与吸烟研究汇总
肿瘤组织TMB（tTMB）是一个新兴的独立免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗疗效预测标志物，与多种肿瘤类型ICIs单药或两种ICIs联合治疗的疗效相关，一般来说TMB越高疗效越可能好。推荐既往标准治疗后疾病进展且没有更好替代疗法的实体瘤患者，尤其是有可能是高TMB的患者进行TMB检测，有助于扩大免疫治疗获益人群。中国人群 TMB的独立预测价值仍需更多前瞻性研究验证。这里的ICIs目前主要是指PD-1/PD-L1单抗以及CTLA-4单抗。值得注意的是，目前的研究显示TMB与PD-1/PD-L1单抗联合化疗治疗肺癌的疗效无关。
当然临床上因为各种原因获取肿瘤组织检测TMB有困难，那么能不能用血液TMB代替肿瘤组织TMB呢？目前研究证据显示在非小细胞肺癌（NSCLC）中血液TMB（bTMB）与tTMB具有显著相关性，但bTMB检测无统一标准。多项回顾性研究发现高bTMB与NSCLC患者接受单药ICIs治疗获益显著相关，但尚未获得高级别前瞻性临床研究证实。
总的来说TMB在临床应用中还处于初始阶段，检测技术还在不断完善，临床意义也在不断丰富。最近有研究发现，TMB与其他肿瘤免疫治疗相关标志物（如PD-L1、MSI）联合应用，或能提高免疫治疗疗效预测的准确性和精确性，但具体的联合策略还需要进一步探索。
推荐使用近期石蜡包埋肿瘤组织样本进行tTMB检测，待检测组织应首先完成病理质控并确保恶性肿瘤细胞数能够满足检测要求。为过滤胚系突变对后续tTMB评估的影响，应采集患者外周血、唾液或正常组织作为对照样本。
出于成本考虑，目前TMB检测的方法多数是采用基于Panel（基因组）的靶向测序，因此需要确保其结果与全外显子测序（WES）评估的TMB具有一致性。一般来说大Panel的TMB检测，因为涵盖的基因较多，与WES评估的TMB一致性较高。靶向测序Panel覆盖范围原则上不应＜1.0 Mb，最低有效测序深度应≥500×。建议进行TMB检测的靶向测序Panel尽可能涵盖患者更多的其他分子遗传信息，包括可指导靶向治疗的驱动基因突变、与基因变异产生相关的免疫治疗正向预测因子以及可能的免疫治疗负向预测因子。
值得注意的是，不同靶向测序Panel的TMB检测体系之间TMB阈值不能通用，就是说不同检测机构的TMB检测结果有时不能直接比较。