干货 | 冈上肌综合征的解剖、评估、诊断，及治疗方法
肩部出现疼痛，大家十有八九会想起肩周炎。病因不明，疼痛不止，多发于疲劳，这个耳熟能详的疾病，可谓是肩痛界的扛把子选手，上了年纪的人不免担心会被它缠上。但实际导致肩膀疼痛的原因有很多，一定要根据临床表现以及具体的检查得出结论，千万不要凭自己的主观臆断猜测病情。今天我们重点来学习常见的肩痛疾病：冈上肌肌腱炎，值得学习借鉴！
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冈上肌肌腱炎
冈上肌肌腱炎又称冈上肌综合征，外展综合征。冈上肌腱炎发生时，很多人会主诉抬手肩痛、肩关节活动时弹响、肩关节外侧疼痛，肩膀外展困难等，如果得不到及时的治疗，这种症状会进一步加重以及影响到肩肱节律。
冈上肌肌腱炎是劳损和轻微外伤或受寒后逐渐引起的肌腱退行性改变，属无菌性炎症，以疼痛、功能障碍为主要临床表现的疾患。肩峰撞击综合征、肩周炎的产生也往往与此有关。
可以通过了解冈上肌的结构和功能原理，来分析病症的产生，进行有效地评估和精准的治疗。
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冈上肌的解剖结构
冈上肌位于斜方肌与三角肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。冈上肌腱、喙肩韧带、肩峰及三角肌之间有一大的肩峰下囊。冈上肌主要由肩胛上神经所支配，冈上肌的主要作用是使肩关节外展。感染时外展肩关节会引起疼痛，该肌腱也是肩关节周围所有肌腱中最易断裂的肌腱之一。
（1）位置
“冈”是指肩胛骨的“冈上窝”，冈上肌就坐落于肩胛骨的冈上窝之上。
（2）附着点
冈上肌一端附着于：冈上窝。一端附着于肱骨大结节上部。
（3）神经支配
冈上肌被肩胛上神经支配（黑色箭头）。
（4）冈上肌的两座大山
冈上肌之上有三角肌和斜方肌两座大山，拨开它们才能见到冈上肌之全貌。
（5）冈上肌的小伙伴
冈上肌和冈下肌、小圆肌、肩胛下肌（图片顺序和文字顺序一致）共同形成肩部核心肌群，即肩袖。
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冈上肌的功能
冈上肌：被斜方肌和三角肌覆盖，其肌腱与冈下肌、肩胛下肌、小圆肌共同组成肩袖。
冈上肌的作用为固定肱骨头在肩盂中，并与三角肌协同作用，使上肢外展，冈上肌在肩关节肌群中，是肩部力量集中的交叉点，受力于四方。冈上肌是肩关节外展活动开始15°的发动者。由于它是形成肩袖最关键的部分，而肩袖对维持肩关节稳定是非常重要的结构。因此，冈上肌对肩关节的主动运动有特殊意义。
是比较容易劳损的肌肉，尤其是在肩部外展时，冈上肌肌腱须穿过肩峰下面和肱骨头上面的狭小间隙，因受到喙肩韧带和肩峰的摩擦，容易受到挤压摩擦的损伤，而产生肌腱无菌性炎症，炎症发生后很容易使肌腱钙化而变脆弱。很多人肩部疼痛与活动度受限，主要就是与冈上肌此功能的缺失有关。若冈上肌瘫痪，就会比较容易出现肩关节脱臼。
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冈上肌有关症状及好发人群
1.以肩峰大结节处为主的疼痛，并可向颈、肩和上肢放射，肩外展时疼痛尤著；
2.肩关节活动受限或僵硬，活动受限以肩关节外展至60°~120°时，可引起明显疼痛为主要特征，当大于或小于这一范围及肩关节其他活动不受限制，亦无疼痛，这与肱二头肌肌腱炎和肩周炎明显不同；
3.压痛或者弹响，在冈上肌抵止部的大结节处常有压痛，并随肱骨头的旋转而移动；
4.牵扯疼痛，疼痛区域牵涉到上臂至腕外侧，影响睡眠。
好发于中青年及以上的体力劳动者（家庭主妇）、运动员（摔跤、游泳、健身爱好者）。冈上肌常因摔跤、抬举重物或其他体力劳动，上肢突然猛烈外展而损伤或撕裂。冈上肌受肩胛上神经支配，该神经来自C5—6节段，当颈椎损伤，颈椎病波及该节段时，则会引起冈上肌的放射性疼痛、酸麻胀感等症状。因此当有冈上肌损伤症状时，亦应考虑是否与颈椎病有关。
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冈上肌的功能评估
1
1/0级
动作指令：“请尝试向外、向上抬起手臂。”
起始姿势：测试对象采取坐姿，双臂放松垂于身体旁侧，待测试一侧手臂于肘关节处屈曲90°。
测试方法：测试者用一只手固定住待测试一侧手臂对侧的上臂，然后对待测试一侧手臂的运动情况进行观察。
1/0级的冈上肌处于瘫痪状态，在外展过程中，三角肌会拉扯着肱骨头撞击肩峰，从而引发疼痛，以及肩关节活动度明显受限。
2
2级
动作指令：“请向外侧展开上臂。”
起始姿势：测试对象采取仰卧位，待测试一侧手臂在肘关节处屈曲90°。
测试方法：测试者用两只手分别托住待测试一侧的上臂和前臂以消除测试动作过程中手臂本身重量而产生的影响。
2级的冈上肌无法克服自重而运动，必须在辅助的前提或水平面位移才能完成全范围的动作。
3
3级
动作指令：“请尝试向外、向上抬起手臂。”
起始姿势：测试对象采取坐姿，双臂放松垂于体侧，待测试一侧手臂在肘关节处屈曲90°。
测试方法：测试者用一只手固定住待测试一侧手臂对侧的上臂，然后对待测试一侧手臂的运动情况进行观察。
3级的冈上肌可以对抗自重完成全范围动作，但不能施加额外阻力。
4
4/5级
动作指令：“请对抗我施加的阻力向外、向上抬起手臂，然后保持不动”。
起始姿势：测试对象采取坐姿，双臂放松、垂于体侧，待测试一侧手臂在肘关节处屈曲90°。
测试方法：测试者在待测试一侧手臂远端施加一个使手臂内收的力。
4级表示在施加较小的阻力情况下，可以完成全范围动作。5级表示正常肌力水平，可以克服较大的阻力并完成全范围的动作。
在逐级的评估中，应缓慢地逐级加大测试阻力，以免测试者受伤。如果测试者可以完成上一级动作，则进行下一级评估。
如果测试者肌力等级在1/0级，说明肌肉完全瘫痪，建议做更全面的检查，诊断冈上肌肌腱有无断裂的情况或其它神经引发的问题。
通过冈上肌肌力的测试，可以比较全面的了解测试者肌肉的受损程度；如果测试者冈上肌受损严重，应该休息并采取医疗手段。在康复训练的过程中，要避免过大的抗阻力训练，防止加重损伤，主要施以自重恢复训练，再循序渐进的施加抗阻力。
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冈上肌肌腱炎诊断要点
冈上肌肌腱炎又称肩袖断裂，多在长时间肩袖损伤的前提下，冈上肌腱变性，突然受肩部外伤而引起，根据诱发原因可轻可重。亦有因肩关节骨折、脱位或上臂外展时候突然受阻等急性创伤造成。
诊断要点：
有急性外伤史，伴有响声；
肩关节处有痛感由轻渐重，肩关节不能做主动活动；
肩部只能外展90°左右，如有伴随附近肌肉损伤则肩关节基本无法外展到90°；
按断裂的程度可分为部分断裂和完全断裂，按断裂的组织部位可分为腱纤维断裂、腱的滑囊层断裂、关节层断裂3种。
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治疗方法
1
手法治疗
1.拿法：先用拿法拿捏颈项部、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋结。然后以颈项及肩部为重点，自上而下揉魔，以达舒筋活络的功效。
2.滚法：肩外于肩后施于滚法(柔和)，配合肩关节的外展、内收与内旋活动。
3.摇法：患者坐位，术者立于患侧，握住腕由前--上--后--下划圈，范围由小变大，适量。大摇摆过程中，外展尽量在90°-120°之间，轻度上举。
4.牵抖法：患者坐位，术者双手握腕之两侧，松臂，在向下牵引动作同时，以臂用力均匀颤动3-5次。
我们也可以用手法处理疼痛的部位和周围软组织，松解紧张的肌肉、促进血液循环、促进自身修复。
患者取俯卧位或坐位，患者的患侧手背在腰部，使肩关节向内旋转。
用拇指（肘关节）在肩峰下方向深部按压中三角肌，直至触摸到冈上肌腱连接至肱骨头的部位，手下感觉会有硬硬的感觉，像线条一样就是冈上肌肌腱附着位置。
当疼痛有缓解到7分的时候，并且外展没有发生明显的疼痛。
这时候再进行冈上肌的肌力训练，患者才不至于疼痛，效果更好，也不容易受伤。搭配康复训练：找一本闲置的书，双脚分开与肩同宽，进行肩外展的练习，频率一组12个，共4组。
训练过程中没有发生不舒服和疼痛，有的话可以减少书的重量。
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按摩治疗
第一步揉法：患者取坐位，患肩自然下垂并稍内收姿势下，医者站在患者患侧用揉法放松肩部冈上肌，以舒通血脉、活血化瘀。或取患者俯卧位，医者站在患者患侧用按压、揉放松肩背部冈上肌。
第二步弹拨法：患者取坐位，医者用手稍外展患者肩关节，一手托住肘上部，一手在冈上肌处用大拇指弹拨手法以舒筋通络，剥离粘连。或取患者俯卧位，患者两上肢放松背后，医者用手弹拨冈上肌。
第三步拿擦法：医者站立在患者身后两手提拿放松冈上肌，再用擦法放松冈上肌，以透热为度。
操作全过程时间一般用15~20分钟左右。
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药物治疗
缓解疼痛可口服消炎镇痛药，如吲哚美辛(每次25mg，每日3~4次)、吡罗昔康(炎痛喜康，每次20mg，每日1次)、肠溶阿司匹林(每次0.3~0.9克，每日3次)。疼痛较为严重时，可应用肾上腺糖皮质激素局部封闭注射。常用醋酸氢化可的松0.5~1ml，1%普鲁卡因或利多卡因2ml混合注射，每周1次，以4次为限。
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中医治疗
肌腱炎俗称'脉窝风'，在中医属于'劳损'的范畴，病人会感到关节有不同程度的疼痛、麻木、僵硬、肿胀等症状，通常关节晨僵的感觉在起床后最为明显，而症状并不会随着活动频繁而明显缓解，可以采用中医适宜方法进行治疗。
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针刀治疗
针刀操作：冈上窝点 一手拇指按住痛性结节的骨面，刀口线与冈上肌纤维平行，即与人体横轴平行，刀体与背部皮面几乎平行，快速刺入皮肤，直对冈上窝痛性结节骨面刺入，深度达骨面。先纵行疏通，后横行剥离。若痛点分散，其他定点仍按上述方法操作，刀下有松动感后，出刀。
肱骨大结节上份压痛点 刀口线（刀口线）与上肢纵轴平行，就是与冈上肌腱纤维平行，刀体与上肢呈135°角（即与肩部的弧形外形的切线位垂直）。
快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面（即肱骨头大结节上份的骨面）。然后，将刀柄向肢体远端倾斜，使刀体与肱骨头骨面平行（约与上肢为90°角左右）推进针刀，穿过冈上肌腱，有落空感，行纵行疏通，下囊与冈上肌腱融合处，再行纵行疏通，横行剥离，刀下有松动感后，出刀。术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。
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冈上肌的运动练习
本文内容综合整理自康知了、好医术、李哲教你学解剖、JRC康复密码等，仅做知识分享
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