国医大师李士懋：平脉辨治高血压经验 （邪实篇）
▲李士懋 国医大师
弦滑脉为痰涎内阻，邪气阻滞，气血欲行而与邪搏击，气血激扬化风而显脉滑。以半夏白术天麻汤所治之风痰，不是外感所致，而是素体脾虚，水谷精微不能化生气血，则变化为痰。
李士懋认为，人体正常生理状态下的血压是气血冲和，阴阳平衡的一种表现。正如《素问·生气通天论》所说：“阴平阳秘，精神乃治。”中医虽没有高血压病名，但在历代典籍记载之眩晕、头痛、心悸等病中也可略见其端倪，这些古人治验，虽非特指高血压，但对今天高血压的治疗仍有重要启悟。
前人有云：“先议病，后议药。”李士懋认为治病不效，由不识病者多，由不识药者亦不少，所以他提倡“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”在临床上，他治病独重脉诊。以脉诊为核心，强调脉诊在中医诊断疾病过程中的决定性作用。
董某，女，29岁。2010年12月22日初诊。
证属：痰热生风。
法宜：化痰息风。
方宗：半夏白术天麻汤。
处方：半夏12克，天麻15克，白术10克，茯苓15克，陈皮12克，胆南星8克，菖蒲9克，钩藤10克，蔓荆子5克，全蝎10克，蜈蚣10条。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。
12月29日复诊：药后头晕、眼胀明显好转，即刻血压130/80mmHg，药已中病，稍事加减，继服30剂，停药。
按：初诊因脉象弦滑，故诊为痰蕴化风，予半夏白术天麻汤治疗。有问脉弦滑何以诊为痰蕴化风？
脉弦主饮主痰，《金匮要略·脏腑经络篇》云：“滑则为气。”此脉象之弦滑为痰涎内阻，邪气阻滞，气血欲行而与邪搏击，气血激扬化风而显脉滑。半夏白术天麻汤所治之风痰，不是外感所致，而是素体脾虚，水谷精微不能化生气血，则变化为痰。
《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”于是肝风夹痰浊之气上扰清窍，则头晕眼胀。方中半夏除湿化痰，健脾止呕为世所公知，而李士懋认为半夏兼具辛开下气之功，古人有“治肝不应，当取阳明”之语，阳明清则肝气下降不为逆，此之谓也。又加蔓荆子，因李时珍谓：“（蔓荆子）体轻而浮，上升而散，故所主皆头面风虚之证。”但内风既动，则其量宜小不宜大。
刘某，男，57岁。2012年6月10日初诊。
高血在170/130mmHg左右，服硝苯地平、卡托普利控制在130/90mmHg。现头晕，双下肢略肿，胸闷，他无明显不适。脉沉弦拘减，舌淡，苔可。
证属：寒凝脉痉。
法宜：温阳散寒解痉。
方宗：寒痉汤。
处方：麻黄10克，桂枝10克，细辛6克，葛根10克，生姜15克，蝉蜕6克，炮附子10克（先煎），肉桂8克（后下），全蝎10克，蜈蚣8条。5剂，水煎服，3小时1剂，加辅汗三法以取汗。嘱停西药。
6月13日复诊。药后汗已出透，胸闷，头晕明显好转，即刻血压140/90mmHg，药已中病，稍事加减，继服20余剂，不再取汗，以防伤正，血压归于正常，停药。
按：此初诊因脉象沉弦拘减，故诊为寒凝脉痉，予寒痉汤加减治疗。有问脉沉弦拘减何以诊为寒凝脉痉？
《素问·举痛论》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”寒主收引凝泣，血脉不畅，故脉沉弦拘减，其为阴寒郁闭凝涩之象明矣。李士懋将脉沉弦拘紧泣滞，称为痉脉。见此脉，即可断为寒邪凝痹，不论表里，皆可以汗解之。
临证使用该方，以痉、寒、疼为三大要点，痉即脉痉（约占80％），寒即寒象（约占10％），疼即疼痛（约占5％），其余舌象、体征（约占5％）。此案李士懋采用自拟之寒痉汤，附以辅汗三法（连续服药、啜热粥、温覆），以使寒从汗解。汗解之标准当以正汗为要，即持续汗出、遍身皆见、微似汗出、随汗出而脉静症解。见此汗则停后服，不见继服。汗透寒散后，并非一汗而愈，当观其脉证，随证治之。
此案采辛温发散之法，用麻黄竟达10克，然患者服后，血压不升反降，说明中医不可被西医药理研究所限制，而失去辨证论治的学术特色。李士懋认为麻黄在此乃发越阳气之用，正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》之言“麻黄发其阳故也”，阳气发越，不为寒邪所束，则脉静压降。治疗高血压，从肝阳、肝风、痰热等考虑者为多，而从温阳散寒解痉考虑者鲜见。此“不远辛温遵经旨，但求潜降难为功。”诚为发皇古义，探求新知之宝贵结晶。
▲麻黄
刘某，男，46岁。2012年11月12日初诊。
高血压2年，服卡多普利控制血压在130/100mmHg。即刻血压140/98mmHg。现头晕，目花，胸闷，烦躁，寐差，他无明显不适。脉沉躁而数，舌黯红，苔白。
证属：郁火生风。
法宜：宣透郁热，息风。
方宗：升降散加味。
处方：僵蚕15克，蝉蜕9克，姜黄10克，大黄8克，栀子12克，连翘15克，薄荷5克，淡豆豉8克，桑叶8克，菊花10克，全蝎10克，蜈蚣10条。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。
11月19日复诊。药后胸闷、头晕、寐差明显好转，即刻血压130/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服20余剂，血压归于正常，停药。
按：初诊因脉沉躁而数，且舌黯红苔白，故而诊为郁火生风，予升降散加味治疗。有问脉沉躁而数何以诊为郁火生风？
《四言举要》云：“火郁多沉。”此沉乃气机不畅，气血被束不外达而沉，躁数实为火热郁伏奔腾不宁之象。故脉沉而躁数，李士懋以其为典型之火郁脉。郁火攻冲，则有头目不清，胸闷寐差诸症。“火郁发之”，谓其祛除壅塞，展布气机，透热外达。
方以升降散合栀子、连翘、薄荷、淡豆豉等透解郁热，名其为“新加升降散”。是方之中尤以大黄之用耐人寻味，大黄苦寒清泄，通腑泻火，降浊推新，使在里之热下趋而解，以泻代清。又加入连、薄等风药，以风药入通于肝，助肝以散火，以利于郁热之透达。
张某，男，61岁。2012年10月21日初诊。
高血压3年余，在180/135mmHg左右，服硝苯地平、卡托普利、美托洛尔控制在150/110mmHg。即刻血压145/105mmHg。现头晕头胀，胸闷，心烦，他无明显不适。脉沉滑数，舌红，苔可。
证属：痰热化风。
法宜：清热化痰，息风。
方宗：黄连温胆汤。
处方：黄连10克，陈皮10克，半夏12克，枳实9克，竹茹10克，菖蒲9克，胆南星9克，瓜蒌15克，郁金9克，全蝎10克，蜈蚣10条。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。
10月27日复诊。药后胸闷，头晕明显好转，即刻血压140/90mmHg，药已中病，稍事加减，继服40余剂，血压归于正常，停药。
按：此初诊因脉象沉滑数，舌红，故而诊为痰热化风，予黄连温胆汤加减治疗。有问脉沉滑数何以诊为痰热化风？
李士懋认为脉以沉为本，以沉为根，故而临床诊脉首以沉取有力无力分虚实，沉取有力为实，无力为虚。《濒湖脉学》云：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。”此脉沉滑数乃痰热内蕴化风，扰乱气机，脉道不利而致。痰热生风而头晕，内扰于心而心烦胸闷。辨证既明，则法随证立，方随法出。方选黄连温胆汤加化痰息风之品为治。
李士懋于息风之品独喜加全蝎、蜈蚣二味，二者即古方之止痉散，用其息风平肝止痉，“以其尤善搜肝风，内治肝风萌动，外治经络中风。”（张锡纯语）疗效甚为确切。痉除，则血脉得舒，血压自可降低，此即“见压休降压，痉除压自降”。如若伍以僵蚕、蝉蜕等，亦有息风解痉之功。
王某，男，69岁。2011年5月9日初诊。
平素高血压，服硝苯地平控制在130/90mmHg。现头晕，面时潮红，口苦，胸闷，大便干结，他无明显不适。脉弦数，舌红，苔黄厚。
证属：肝热生风。
法宜：泻肝清热，息风。
方宗：龙胆泻肝汤。
处方：龙胆草9克，黄芩10克，柴胡8克，生地12克，当归10克，泽泻10克，大黄6克，车前子12克（包煎），木通8克，甘草6克，全蝎10克，蜈蚣10条。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。
5月16日复诊。药后头晕，嗜睡明显好转，即刻血压135/98mmHg，药已中病，稍事加减，继服20余剂，血压已归于正常，停药。
按：初诊因脉象弦数，舌红苔黄厚,故而诊为肝热生风，予龙胆泻肝汤加减治疗。有问脉弦数何以诊为肝热生风？
春脉弦，故肝之脉亦常弦。肝本刚脏，体阴而用阳，若肝失冲和舒启而亢逆则病脉弦。脉数则为其化热生风之征。肝喜升发条达，而湿热粘滞，胶结致使肝热生风，治当清泻肝胆，李士懋以龙胆泻肝汤一方予之，效如桴鼓。此乃治以苦降辛泄，佐以通络息风，勿使风阳上翔，则龙相安宅，风阳自戢。张子和说：“泻火则木自平，金自清，水自旺也。”
李士懋临床时常说“病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人。”对于肝胆湿热或肝热生风之高血压，只要脉证相合，其效必佳。且他每于方中加入全蝎、蜈蚣二味，并盛赞其解痉息风之功。
王某，女，55岁。2002年11月26日初诊。
平素血压高，无明显不适症状，亦未服药。近二周左手麻，恐中风，故来诊。脉弦寸劲，舌黯。血压160/110mmHg。
证属：瘀阻经络。
法宜：活血通经，息风。
方宗：身痛逐瘀汤。
处方：桂枝10克，桃仁12克，红花12克，川芎8克，赤芍12克，当归12克，姜黄9克，地龙12克，桑枝18克，鸡血藤18克，水蛭9克，蜈蚣10条，怀牛膝10克。5剂，水煎服，每日1剂，共服20余剂。
12月31日复诊。药后诸症明显好转，血压归于正常，停药。
按：初诊因脉弦寸劲，且舌黯，故而诊为瘀阻经络，予身痛逐瘀汤治疗。有问脉弦寸劲何以诊为瘀阻经络？
瘀血无定脉，或弦或滑或涩，均有可能。此例李士懋结合其舌黯而断为瘀血，瘀血阻络而现诸症。他认为正常血压乃气血冲和之象，异常血压即为气血失和所致。《医学入门》说：“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也。”《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝而血苑于上，使人薄厥。”此为气血相乱之昏厥，张锡纯亦以此气血相乱之理解释“高血压”。
此例李士懋以身痛逐瘀汤治疗气血相乱之瘀血证，他认为行血息风化瘀也可作为平脉辨治高血压的临床基本法则之一，“有是脉，定是证，用是药”此其谓也。
黄某，男，59岁。2012年8月15日初诊。
高血压5年余，多在170/135mmHg左右，服西药控制在120/90mmHg。现胸疼，胸闷，短气，无力，惊悸，四末冷，他无明显不适。脉沉而拘紧，按之有力，舌可。
证属：寒痹心脉。
法宜：温阳散寒通脉。
方宗：小青龙汤。
处方：麻黄5克，桂枝8克，细辛4克，炮附子9克（先煎），干姜6克，半夏9克，白芍9克，五味子5克，茯苓12克，炙甘草6克。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。
10月27日复诊。药后胸闷，短气明显好转，即刻血压140/100mmHg，药已中病，稍事加减，继服90余剂，血压归于正常，停药。
按：初诊因脉沉而拘紧，按之有力，此为实也，故而诊为寒痹心脉，予小青龙汤加减治疗。有问脉沉而拘紧、按之有力何以诊为寒痹心脉？
《四言举要》曰：“沉脉主里，主寒主积。”又云：“脉得诸沉，责其有水。”《脉经·平惊悸衄吐下血胸满瘀血脉证第十三》曰：“寸口脉紧，寒之实也。”脉拘实其为寒饮束缚，正气不得泄越之象。寒饮内停，外无表证，小青龙汤可用否？
李士懋给了一个肯定的答复：可用。此时用麻桂，目的不在于解表，而是激发阳气，细辛启肾阳，麻黄发越阳气，桂枝通阳，阳气升腾，则阴霾自散。他参机悟道，守绳墨而废绳墨，于通阳之中得其活法，每用此方挽狂澜于既倒，务使“离照当空，阴霾自散”。在此方中，半夏虽与附子相反，但病情需要，亦起到相反而相成的作用。
丁某，女，35岁。2007年1月19日初诊。
高血压半年余，服卡托普利控制血压在130/96mmHg左右。现自觉后头胀，咳，经前乳胀，他无明显不适。脉沉弦而滞，舌苔质正常。
证属：邪客经腧，经脉拘急。
法宜：疏风解痉。
方宗：川芎茶调散加减。
处方：川芎7克，荆芥穗7克，白术10克，羌活7克，防风9克，蔓荆子9克，葛根12克，藁本9克，蝉蜕6克，白蒺藜12克，钩藤15克，天麻12克，全蝎10克，蜈蚣10条。7剂，水煎服，每日1剂。嘱停西药。
1月26日复诊。药后头胀，咳明显好转，即刻血压130/90mmHg，药已中病，稍事加减，继服40余剂，血压归于正常，停药。
按：初诊因脉沉弦而滞，后头胀，咳，故而诊为邪客经腧，经脉拘急，予川芎茶调散加减治疗。有问脉沉弦而滞何以诊为邪客经腧？
李士懋引《四诊抉微》之语“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”由此可见，沉脉亦可主表。脉弦而滞，则为其邪扰乱气机造成气血滞涩，脉道失养之象。风邪客于太阳经腧，故以疏风解表之剂合以息风解痉之品为治。
盖风为阳邪，“伤于风者，上先受之”，且“高巅之上，唯风可到”，故而运用大量风药，以风胜风。他常谓：“中医处方，讲究王者之师，讲究王道，不强调霸道，这是中医的特色。”以风胜风，正是李士懋在平脉辨证指导下的创新应用。■