妇科手术后盆腹腔粘连预防及诊断专家共识(2020年版)
妇科手术后盆腹腔粘连是指手术组织/部位损 伤后，在组织愈合过程中发生的一系列病理生理过程和结局，粘连所致的疾病包括女性不孕/不育、肠粘连/梗阻、慢性腹痛/盆腔痛等多种并发症，并增加 盆腹腔再次手术的操作难度。中国研究型医院学会 妇产科专业委员会组织有关专家制定本共识，通过 分析妇科手术后盆腹腔粘连发生的流行病学特点、 粘连形成机制和相关的临床结局，总结盆腹腔粘连 风险的评估系统。
本共识遵循循证医学理念，对有 关治疗或干预方案给出循证评价［1］( 表 1) ，以期综 合评估有关降低妇科手术术后粘连形成的各种方法 的有效性，进一步规范我国妇科手术后盆腹腔粘连 预防的临床规范。
术后粘连是困扰妇科医生的术后并发症［2］， 60% ～ 90% 的妇科患者盆腹腔手术后发生不同程度 的粘 连［3］。苏格兰手术与临床粘连研究学组 ( Surgical and Clinical Adhesions Ｒesearch，SCAＲ) 综 合分析妇科手术患者的手术记录和术后并发 症［4，5］，观察到约 1 /3 经历开放性腹部或盆腔手术 的患者，术后 10 天内发生 2 次或 2 次以上明确的或 可能与粘连相关的并发症。李晓燕等［6］的回顾性 临床资料表明，有腹部手术史再次因妇科疾病指征 行腹腔镜手术患者，腹壁切口下粘连发生率为 40. 6% ，其中切口下大网膜粘连占 59．4% ，肠管粘连占 40．6% 。
Ellis 等［4］对 2979 例开腹手术进行 10 年的随访研究，有 35% 的患者在术后 10 年内因粘 连再次入院治疗，其中 22% 的患者在初次手术后 1 年内发生粘连，随着手术后随访时间的延长，粘连相 关的并发症仍会持续存在。
大部分患者主诉为轻度 腹部不适症状，部分患者可能会继发肠梗阻、不孕、 慢性盆腔痛［7，8］，盆腹腔粘连导致再次手术难度增 加、手术时间延长、副损伤增加等诸多临床问题，因此，妇科手术医生应在术前尽量评估粘连发生的风 险，并在术中采取适当的防粘连措施，以降低粘连并 发症的发生。
粘连是组织损伤后修复的结果，与手术所造成 的锐性、机械性或热损伤、感染、热辐射、局部缺血、 脱水及异物反应等多种因素有关，在组织创伤基础 上继发一系列反应。首先，手术损伤部位的基质肥 大细胞，释放大量组胺、激肽等血管活性物质，局部 血管通透性增加，局部组织在缺氧基础上发生氧化 应激损伤，局部大量游离的氧、氮自由基进一步诱发 局部炎症反应，加重组织损伤。随后，纤维蛋白在局部沉积，内含大量渗出的白细胞、巨噬细胞，此后通过纤维蛋白沉积和间皮细胞增殖完成组织的愈合过 程［9］。与皮肤切口愈合不同，腹膜损伤的修复起始 于底层间质。
因此，无论创面大小，腹膜的愈合速度 相对更快，手术创伤后 3 小时内创伤部位即有纤维 蛋白渗出。正常情况下，腹膜纤维蛋白沉积为一过 性病理生理过程，72 小时内即由纤溶系统清除降 解。在局部损伤时，纤维蛋白沉积与纤溶系统的动 态平衡被打破，纤维蛋白沉积占据优势，形成早期粘 连。随后，纤维母细胞与血管侵入，局部血管化，形 成永久性粘连［10］( 图 1) 。总之，术后腹腔粘连起源 于腹膜损伤，启动于炎症反应，爆发于局部修复，其 病理生理过程迅速、级联且具有一定的复杂性。
2． 1 粘连分级
目前，临床上多参考 1996 年美国生殖医学学会 ( American Society for Ｒeproductive Medicine，ASＲM) 粘连改良的分级标准［11］，见表 2。
2． 2 盆腹腔粘连相关不良临床结局
2． 2． 1 不孕症
手术后粘连可影响双侧附件的解剖结构，干扰配子、胚胎的运输，进而影响患者生育 能力。23% 腹部手术史的患者因不孕症接受相关治 疗［12］。目前唯一针对粘连松解与不孕症的相关研 究为一项小规模的回顾性分析，研究对象为 147 例 腹腔镜探查术中诊断附件粘连的不孕症患者，观察组 69 例接受粘连松解术，术后 12 和 24 个月的自然 妊娠率分别为 32% 、45% ，对照组 78 例明确诊断后 未进行粘连松解，术后 12 和 24 个月的自然妊娠率分别为 11%、16%［13］，依据 ASＲM 粘连分级标准评分， 足月妊娠率与手术时粘连评分呈负相关关系［14］。粘 连形成影响患者的生育结局，导致不孕症的发生，与不孕症存在明确的相关性( 证据等级 B2) 。
2． 2． 2 粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻是小肠梗阻 最常见的致病原因［15］，肠梗阻患者中腹腔粘连所导 致的肠梗阻占比约为 74%［16］。20% 以上的手术患 者在术后第 1 年即出现粘连相关临床症状，其中因 小肠粘连性梗阻再入院率约为 4． 5%［5］。
资料表明，妇产科手术相关粘连性肠梗阻的发生率为 1. 2‰ ～ 3‰［17，18］。在妇科手术中，子宫切除术后更容易继发粘连性小肠梗阻( 证据等级 A1) 。据统计， 因良性疾病行子宫切除术，术后粘连性肠梗阻发生率 为 5． 9‰［19］; 从手术路径分析，腹腔镜子宫全切除术 后粘连性肠梗阻的发生率低于经腹子宫切除［20］。
2． 2． 3 慢性腹痛/盆腔痛
据不完全统计，妇科或 胃肠道手术后慢性腹痛/盆腔痛的发生率为 20% ～ 40%［7］。目前关于慢性盆腔痛与术后粘连的关系 尚不明确。粘连的严重程度与疼痛程度之间也无直 接因果关系。
研究显示，粘连松解术仅对存有致密 性肠粘连的患者有缓解疼痛作用［7，21］; 粘连松解术 后再发粘连的几率和程度依然无确凿证据可循。目 前所采取的预防和降低粘连形成的措施，尚无确凿 证据证明能够有效降低术后慢性腹痛/盆腔痛发生 率。肠粘连松解术或附件粘连松解术对缓解慢性腹 痛/盆腔痛的价值尚难准确评估( 证据等级 C2) 。
2． 2． 4 增加再次手术的难度
粘连会显著增加再次手术的难度，包括二次手术时肠道损伤等并发症的发生率，术中操作技术难度加大，手术时间延长， 导致术后愈合和恢复时间延迟，并增加术中输血的 几率［22］( 证据等级 A2) 。
ten Broek 等［23］针对盆腹 腔手术后粘连的 meta 分析，包括 39 项研究 7654 例 患者，结果表明，再次腹部手术时，因粘连导致肠切 除的总体发生率为 ,3.33% ( 95% CI:2.55% ～ 4.00% ，I2 = 86% ) ; 其中 16 项研究涉及 2565 例患者，再次 手术时一并行粘连松解术，肠切除发生率为 5.8% ( 95% CI: 3.7 ～ 7.9% ，I2 = 89% ) ; 再次手术时间较 初次手术平均延长 15.2min。
手术的器官/部位也 是粘连发生的重要因素之一，在开放性妇科手术中， 涉及卵巢的手术最有可能并发术后严重粘连。手术路径也是粘连发生的重要因素之一( 证据等级 B1) 。SCAＲ一项对 72270 例盆腹腔手术史患者的临床资料分析［24］显示，腹腔镜手术较开腹手术可以降低粘连相关再入院风险 32% 。
3． 1 术前及术中粘连风险的评估
由于大部分术后粘连缺乏症状，目前尚无有效 的无创检测手段判断粘连的程度及预判粘连可能造 成的不良影响。目前上市的个别防粘连产品价格不 菲，若能够评估和甄别出粘连发生高风险人群，指导 合理使用防粘连手段，使患者在合理支出的前提下获益取大化，也是风险评估的价值所在。
参考欧洲防粘连妇科专家组( Anti-Adhesions in Gynaecology Expert Panel，ANGEL) 粘连风险评分体系，对患者进 行术前及术中粘连风险评分［25］( 表3 ～ 6) ，依据该评 分系统，术前评分 0 ～ 36 分，术后评分 3 ～ 31 分，根据分值将患者粘连风险分为高、中、低三级。客观统一的评分标准利于医生识别粘连发生高风险患者， 并依此指导合适的和合理的防粘连措施，同时还可 依据评分对患者进行术前风险告知，减少医疗纠纷 的发生。
3． 2 妇科术后盆腹腔粘连的预防策略
手术医生应当周知术后盆腹腔粘连所带来的可能风险和不良结果。理论上讲，最大限度提高手术 技巧，减少术中腹膜损伤，避免腹腔内异物、血凝块 残留，减少局部炎症反应程度，抑制凝血级联反应， 刺激纤维蛋白溶解以及人为形成医源性防粘连屏障 等多种干预措施，有助于预防粘连的形成。粘连的 防治策略和原则是既不干扰腹膜的正常愈合过程， 又不影响局部免疫功能。除此之外，还要基于患者的医疗保险和经济状况，减少过高的卫生经济负担。
3． 2． 1 手术原则和方法
(1) 坚持精细轻柔的手术操作手术操作中的建议［26，27］: ①术中轻柔处理组织，精准使用能量器械; ②术野保持湿润，可使用林 格氏液内加入 5000 IU 肝素和类固醇激素; ③避免 或减少腹腔内的异物污染，改善缝合技巧减少线结 暴露; ④精细止血; ⑤精准组织间隙/腔隙操作; ⑥彻底切除全部病变组织，特别是子宫内膜异位症组织; ⑦必须切除广泛增厚的粘连组织; ⑧精细缝合恢复 解剖，修复组织缺损; ⑨术毕彻底冲洗盆腹腔积血及 组织残存; ⑩尽量缩短手术时间。( 证据等级 C1)
(2) 始终执行微创手术理念 由于腹腔镜手术较开腹手术有减少手术创伤的 优势，比如更轻柔处理组织、精细止血、持续冲洗、显 微操作、术野清晰等，建议子宫切除术尽量选择腹腔镜或阴式手术取代开腹手术［28］。有研究表明腹腔 镜手术与开腹手术术后粘连发生率无显著差异，这 可能与腹腔镜手术特有的术中 CO2 气腹影响静脉 回流、造成腹腔低温、CO2吸收造成酸中毒/高碳酸血症、组织缺氧及干燥的腹腔内环境有关［29］，这一连锁式反应造成组织的氧化应激反应，也会增加粘 连的发生，尤其是手术时间较长者。气腹气体的类型、气腹设定压力和流量、气体温度和湿度、手术时 长及操作技巧都是腔镜手术后粘连形成的影响因素［30］。
基于腹腔镜手术降低粘连的研究，本共识给出 以下建议: ①尽量缩短手术时间; ②提高手术操作技 巧仍然是非常重要的因素; ③尽量使用低的气腹压力; ④术中对患者进行 CO2 监测; ⑤合理利用冲洗 系统对组织降温。如有条件，考虑提高气体湿度、稍 微降低气体温度及改变气体成分( 加入 3% ～ 4% 氧 气) ，均有利于减少 CO2 气腹造成的粘连负面影 响［31］。( 证据等级 C1)
3． 2． 2 术中预防粘连的其他措施
目前临床上可用于预防术后粘连的方法有四种: 抗炎药物、腹腔灌注、黏多糖、几丁质类凝胶/液 态材料和构建医源性隔离屏障。
(1) 非抗生素类抗炎药物 预防手术后粘连的药物包括局部或全身非抗生素类抗炎药物，经验上某些被视为防粘连的药物如地塞米松、异丙嗪等。由于上述药物预防粘连的效 果及不良反应存有不少疑问［32］，迄今未得到认可 ( 证据等级 D2) 。
(2) 腹腔灌注或腹腔冲洗 本共识不建议单独应用抗生素腹腔灌注用以预防术后粘连的发生。晶体混合液( 生理盐水、林格氏液或其中加入肝素、皮质激素) ，32% 右旋糖酐 70，用于灌洗腹腔形成“腹腔浴”，据此形成腹膜隔离屏障［33］。晶体液可被腹膜腔快速吸收，速度为30 ～ 50 ml /h，因此常规应用 2000 ～ 3000 ml晶体液灌注，术后 24 h 常可被完全吸收。
腹腔镜手术中应用晶体液冲洗，可降低 CO2 气腹引起的脏层、壁层 腹膜干燥引发的肠粘连［34］。但也有研究表明晶体溶液并不能降低术后粘连的发生［35］ ( 证 据 等 级 C1) 。4% 艾考糊精是一种高分子量、α( 1，4) 键葡萄糖分子聚合物的水溶性电解质溶液，为胶体渗透剂。1000 ～ 1500 ml4%艾考糊精冲洗腹腔，可在腹腔内 保留长达 3 ～ 4 天，通过腹膜淋巴回流进入体循环， 被 α － 淀粉酶降解为低分子量的低聚糖，最终经肾 脏排出［36］。
推荐 4% 艾考糊精作为妇科手术后粘连预防的辅助措施，用于预防腹腔镜粘连松解术后粘连再行成( 证据等级 A1) 。在欧洲，艾考糊精也被批准用于开腹及腹腔镜手术中预防肠粘连的发 生［22，37］。理论上讲，肝素可以通过抑制凝血级联反应、促进纤溶减少，达到预防术后粘连的作用( 证据等级 D2) 。基于目前唯一发表的临床试验，并不支持肝 素溶液冲洗腹腔降低盆腔手术后的腹膜粘连［38］。
(3) 黏多糖和几丁质类凝胶/液态材料 透明质酸( hyaluronic acid，HA) 是一种由 β1，4 连接的 D － 葡萄糖醛酸和 β1，3 连接的N－乙酰基－ D － 葡糖胺的重复单元组成的线性天然高分子 黏多糖，其无种属差异、免疫原性，可经酶促作用实 现生物降解吸收，具有良好的生物相容性和组织黏附性。
HA 主要通过物理屏障作用将组织分隔，并促进纤维蛋白溶解，刺激间皮细胞增殖，促进创面愈合。HA 还可在组织表面起到润滑和保湿的作用， 吸收膨胀并压迫出血点进而减少出血和渗出，增强巨噬细胞的吞噬功能，从而减轻瘢痕形成，达到生理 性修复的目的［39］。
研究显示，不同类型的 HA 制剂 均可有效降低术后粘连的发生，并可避免已有粘连 进一步加重［40］( 证据等级 A1) 。HA 溶液的缺点是 在作用部位存留时间较短，对其进行适当交联延长 其在体内的存留时间，或许是未来粘连预防的研究 方向之一。羧甲基几丁质是一种生物相容性良好的水溶性生物医学材料，由虾壳提取，具有无毒、无害、无副作 用等特点。
其在体内可完全自然降解，具有抑制瘢 痕中成纤维细胞增殖、分化及分泌，促进表皮细胞和内皮细胞生长，加速伤口愈合，减少胶原形成并促进 胶原降解，促进伤口肉芽血液循环的建立，从而减轻 组织缺氧，改变伤口及瘢痕组织中免疫细胞的作用， 以及抑制创面细菌繁殖，从而减轻感染、加速愈合等多种生物作用，通过多环节作用机制阻断术后粘连的发生［41］。
一项多中心、前瞻性、随机对照临床试 验［42］表明，羧甲基几丁质不仅能够降低术后粘连的 发生率，同时还能减少粘连的范围和程度，并能预防新的粘连形成( 证据等级 B1) 。羧甲基几丁质的缺点是在植入人体后会引起化学性炎症反应，不适宜 作为防粘连材料，其在防粘连领域的应用有待更深 层次的研究。
(4) 防粘连屏障类防粘连屏障一类的物品，理论上在盆腔器官与手术创面间形成物理性隔绝并发生反应，帮助降低 术后粘连的发生。但这类物质在降低远期并发症， 不孕、慢性盆腔痛及小肠粘连性梗阻方面未见有宜的确凿数据。美国食品和药品管理局( FDA) 批准 的防粘连材料有三种，这些用以作为隔离屏障的医用材料，在术后粘连形成、间皮修复的关键时间段 ( 3 ～ 5 天) 可以维持较高的稳定性。
化学改良的透明质酸钠 － 羧甲基纤维素防粘连膜( Seprafilm) : Seprafilm 是以 HA 和羧甲基纤维素 ( carboxymethyl cellulose，CMC) 为原料制备的生物 吸附膜，经过化学修饰，可延长术后体内存留时间。CMC 是一种无毒物质，常用来作为食品、化妆品、医 药保健品添加剂。
HA/CMC 膜是一种可吸收、防粘连薄膜，能够黏附在手术创面，借助物理隔离进而发 挥防粘连的作用，该产品隔离效能可持续 7 天。HA 在 4 周内可从体内完全清除，不影响组织愈合［43］ ( 证据等级 A1) 。
Diamond 等［44］ 的前瞻性随机对 照、多中心临床研究中，试验组经腹子宫肌瘤剔除术应用 HA/CMC 膜，其预防粘连效果优于空白对照组。有证据支持 HA/CMC 膜可降低开腹手术后腹 膜中线粘连的机率［45］，不过系统综述则认为 HA/ CMC 对于预防子宫肌瘤剔除术后腹腔粘连形成的 证据 有 限［46］。
一项大型多中心临床试验［47］，将 1701 例肠切除手术随机分为2组，一组术中放置 HA/CMC 膜，另一组不进行防粘连处理，结果显示 2 组术后小肠梗阻的总体发生率并无显著差异。HA/ CMC 膜的缺点是应用时可操作性差，容易发生碎 裂，腹腔镜手术中应用相对受限，本共识推荐 HA/ CMC 膜适用于开腹手术( 证据等级 A1) 。近几年， 改良后的 HA/CMC 以粉末形式喷洒在微创手术创 面，动物实验及临床试验均证实改良后的 HA/CMC 能有效降低粘连的发生，弥补了其在腹腔镜手术中 应用受限的缺点［48］。
氧化再生纤维素防粘连膜( Interceed) : 氧化再 生纤维素是一种可吸收的防粘连膜，黏附性强，无需 缝合固定。该材料在体内降解为单糖，并在术后 2 周完全吸收。多项随机对照临床试验证实，氧化再生纤维素可有效减少术后粘连的形成［49，50］。腹腔镜和开放性腹部手术中应用该产品，可使术后粘连的发生率( 新发及复发性粘连) 及粘连程度下降 50% ～ 60%［46］。
2018年发表的一篇氧化再生纤维素膜预防妇产科手术后粘连的长期卫生经济学研究［51］，对子宫肌瘤剔除术和卵巢手术患者随访2年，显示应用氧化再生纤维素膜是极具有成本-效益的干预措施。氧化再生纤维素膜在妇科手术和剖宫产术中，均显示是具有防粘连优势的干预措施 ( 证据等级 A1) 。此外，氧化再生纤维素膜与肝素具有协同作用，动物实验显示肝素处理过的氧化再生纤维素膜能更有效地降低粘连程度。
但迄今为止，鲜有关于应用氧化再生纤维素膜减少术后粘连与生育力保护方面的研究( 证据等级 C2) 。一项小型回顾性研究［52］中，38 例不孕症患者接受盆腔手术，氧化再生纤维素膜处理组的术后妊娠率高于未应用防粘连屏障组。
美国 FDA MAUDE 数据库共报告52例与氧化再生纤维素膜有关的不良反应，主要表现为感染、不完全吸收、压迫神经并造成疼痛不 适，虽然氧化再生纤维素膜在临床应用已有十多年， 但其生物安全性尚需进一步评价。氧化再生纤维素膜用于妇科开腹手术的粘连预防，依据制造商的产品使用说明，残留血液或组织渗血可显著抵消氧化 再生纤维素膜的防粘连作用，应用前创面必须彻底 止血( 证据等级 A1) 。
膨体聚四氟乙烯( Gore-Tex) : 膨体聚四氟乙烯是一种无组织反应性、无毒、具有抗血栓作用的永久性、不可吸收薄膜，已用于血管移植数年，因其非免疫原性及非血栓源性，并可抑制细胞的增殖，近年来用于手术粘连的预防［40］( 证据等级 C2) 。膨体聚四氟乙烯上有许多微小空隙，可阻止细胞通过和组织 的黏附。有研究［53］证实 Gore-Tex 可有效减少子宫 肌瘤切除术后粘连的发生( OＲ =0.21，95% CI: 0. 05 ～ 0.87) 。
另一项临床研究［54］显示，在粘连松 解术中应用 Gore-Tex 预防粘连效果优于 Interceed ( OＲ = 0.16，95% CI: 0.03 ～ 0.80) 。对此结果的解释应当谨慎，因为文章中并未明确在第二次腹腔镜 检查时手术医生术前是否已被告知应用的防粘连制剂种类。目前尚未见 Gore-Tex 在降低小肠梗阻、慢性盆腔痛的发生率及提高妊娠率方面的临床研究。Gore-Tex 的缺点在于必须进行缝合固定，尤其在腹腔镜手术中，可能会导致手术时间延长，此外，Gore- Tex 无法被机体吸收，术后有可能因指征需要侵袭 性操作取出。
术后盆腹腔粘连是手术组织损伤愈合过程中必 须经历的病理生理过程。对于妇科手术患者而言， 术后盆腹腔粘连可能导致不孕不育、慢性腹痛/盆腔 痛、肠梗阻等多种并发症。手术探查能够直观确定 粘连部位和粘连程度，仍然是诊断术后粘连的金标准，粘连松解术并不能有效改善粘连相关的慢性疼痛、不孕症以及预防粘连性肠梗阻的发生。
对患者进行术前及术中粘连风险评分，根据评分将患者粘连风险分为高、中、低三级。客观统一的评分标准利于医生识别粘连发生高风险患者，并依此指导合适的和合理的防粘连措施，同时还可依据评分对患者进行术前风险告知，减少医疗纠纷的发生。
首先，提倡精细的手术操作，手术中始终贯彻微创手术理念 至关重要( 证据等级 C1) 。依据手术前和手术中粘连风险评分，术中应用防粘连屏障类药物( 证据等级 A1) ，4% 艾考糊精进行腹腔冲洗及透明质酸( 证据等级 A1) 、羧甲基几丁质( 证据等级 B1) 等液态材料，可有效阻断或减轻术后粘连的发生，降低粘连相关不良事件发生率及再次手术难度 ( 证据等级 A1) 。
非抗生素类抗炎药物及利用晶体混合液、肝素进行腹腔冲洗( 证据等级 D2) 在预防术后粘连发生中的作用存在较大争议。同时提醒，尽管有防粘连的某些措施，作为手术者一定要摒弃依赖术中建立防粘连屏障弥补手术技术不足的理念。建议利用粘连高危评分方法识别发生粘连的高危患者，针对这类人群选择多种方法相结合的合理手段，降低术后粘连的发生，使患者获益最大化。
本共识旨在为妇科手术防粘连提出指导意见， 但并非唯一的实践指南，也不可作为医疗行业标准。在临床实践中需考虑病人的个体需求、所属地的医疗资源以及医疗机构的特殊性，本共识不排除其他 干预措施的合理性。
来源|中国微创外科杂志 2020 年 6 月第 20 卷第 6 期
声明|本文仅用于医学界学术交流，如涉及版权问题请联系删除。