三种营养筛查工具对维持血液透析患者透析相关蛋白质能量消耗的评价比较

梁丹华，谭荣韶，刘岩

钟小仕，张东升，马静

中山大学公共卫生学院

广州市红十字会医院　

广州市番禺中心医院　

　　目的：比较三种营养筛查工具对血液透析患者透析相关蛋白质-能量消耗（PEW）的预测作用，以筛选出一种快速、准确和易行的方法。

　　方法：采用营养风险筛查2002（NRS2002）、7分主观整体评定（7分SGA）、营养不良炎症评分（MIS）三种筛查工具对205例行维持血液透析患者进行PEW患病率调查。同时，将三种筛查工具与人体测量指标、血生化指标等进行相关性分析，并与国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）制订的PEW诊断金标准进行比较。

　　结果：根据ISRNM标准，31.2%的透析患者存在PEW，基于MIS、7分SGA、NRS2002的评价标准，透析患者PEW的患病率分别为58.0%、40.8%和46.8%。三种筛查工具均与血生化和人体测量学指标呈明显相关关系（P＜0.05），其中NRS2002与常用客观营养指标的复合相关系数最大（r=0.787，P＜0.001），相关性最为密切。在透析患者中，NRS2002有较高的灵敏度和正确指数，分别为87.5%和59.1%。

　　结论：对透析患者，MIS、7分SGA、NRS2002三种筛查工具均有较好的准确性，以NRS2002更优。NRS2002可能是预测透析患者PEW更快速、准确、易行的营养筛查工具。

通讯作者：马静（majing@mail.sysu.edu.cn）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(3):138-142.

　　蛋白质-能量消耗（PEW）是维持血液透析（MHD）患者常见的并发症，其患病率约为16%～90%【1】。由于并发PEW的透析患者生存质量下降，病死率升高【2-3】。早期发现PEW并准确判断其严重程度，对临床治疗和预后十分重要。目前，有关PEW的诊断主要是基于国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）的标准，但由于该方法较复杂，国外学者亦常采用7分主观整体评估（SGA）和营养不良炎症评分（MIS）作为预测透析患者PEW的筛查工具。国内则在临床上广泛应用营养风险筛查2002（NRS2002）作为营养风险筛查的工具，而且该方法的评分结果与临床结局有密切关系。我们拟采用NRS2002、7分SGA和MIS分别评估MHD患者的PEW，并进行比较分析，以筛选一种更快速、准确、易行的筛查工具，从而为临床尽早发现和诊断MHD患者的PEW提供依据。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料：采用连续性定点抽样方法，选取2016年2月～9月在广州市两家三甲医院血液净化中心进行MHD＞3个月的患者205例。本研究得到医院伦理委员会批准（2014-057-01），所有参与者均知情同意。纳入标准：①每周3次每次4h规律血液透析者；②年龄为18～80岁者；③意识清醒，患者和家属愿意配合本次调查；④参与本研究期间患者的病情相对稳定，无心、脑、肺等严重并发症。排除标准：①伴有感染、恶性肿瘤、心力衰竭、消化性溃疡等严重消耗性疾病的患者；②伴有痴呆、精神分裂症等精神病的患者；③安装心脏起搏器或动脉支架术后的患者。

　　1.2　研究方法

　　1.2.1　蛋白质-能量消耗的诊断标准和营养筛查工具：①PEW诊断标准包括患者血清生化指标（白蛋白、前白蛋白、总胆固醇）、体重（体重指数、体重下降、体脂比例）、肌肉质量（肌肉减少量、上臂围减少量、肌酐值）、摄入量（蛋白质和能量摄入量）四项指标。根据ISRNM【4】提出的诊断标准，以上四项指标中至少满足其中三项，每项中至少满足其中一项，同时每项标准在不同时间至少测量三次方可诊断为PEW。②NRS2002营养风险筛查工具包括疾病严重程度评分（0～3）、营养状况受损评分（0～3）、年龄（若＞70岁加1分）三部分，总分为0～7分，NRS2002总分≥3分患者为有营养风险【5】。③7分SGA营养不良筛查工具包括病史（体重变化、饮食摄入、胃肠道症状）和体检（皮下脂肪丢失、肌肉萎缩）两部分，共5项。总分1～2分为严重PEW，3～5分为轻-中度PEW，6～7分为营养良好，7分SGA评分≤5分作为PEW的诊断标准【6】。④MIS筛查工具包括主观评估、体格检查、体重指数和实验室测定4部分，共10项，每项0～3分，总分0～30分。以MIS评分≥8分作为PEW的诊断标准【7】。

　　1.2.2　生化检测：所有血液标本均在透析前于管路动脉端采血5ml，立即送我院生化实验室进行检测。血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、总铁结合力（TIBC）、血肌酐、血尿素氮、总胆固醇、甘油三酯、C反应蛋白（CRP）采用全自动生化分析仪检测，血红蛋白通过Sysmex血液分析仪（XE-5000）检测。透析充分性计算：Kt/V=-In（R-0.008t）＋（4-3.5R）UF/W（式中R为透析后血尿素氮/透析前血尿素氮，t为透析时间，In为自然对数，UF为超滤量，W为患者体重）

　　1.2.3　人体测量法：按照标准方法对身高、体重、上臂围、上臂肌围、肱三头肌皮皱厚度（TSF）、握力进行测量，其中体重为透析后干体重，握力（型号EH101）用透析前非造口侧手测量。计算公式如下：体重指数=体重（kg）/身高²（m²），上臂肌围=上臂围（cm）-0.314×TSF（mm）。

　　1.2.4　人体成分分析：使用InBodyS10型多频人体成分检测仪，于透析后30min内测量患者的脂肪组织、非脂肪组织（FFM）和体脂百分比等。

　　1.2.5　膳食调查：采用24h膳食回顾法进行膳食调查，对所有患者连续3d的每天三餐、加餐和零食等食物摄入情况进行记录。并运用中国疾病预防控制中心（CDC）开发的营养计算软件（2.6版）对获得的膳食资料进行分析，计算日均蛋白质和能量摄入量。

　　1.3　统计学方法：采用SPSS21.0软件包进行统计分析。计量资料符合正态分布的用x±s表示，不符合正态分布的以M（P25～P75）描述，定性资料采用人数和构成比（%）描述。不同PEW诊断方法与营养指标之间的相关性采用Pearson或Spearman相关分析，复合相关系数用多重线性回归分析，NRS2002、7分SGA、MIS的灵敏度和特异度计算以ISRNM提出的PEW诊断标准为金标准，MIS的临界值为灵敏度＋特异度-1的最大值，正确指数=灵敏度＋特异度-1。P≤0.05为差异有显著统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　患者情况：205例血液透析患者中，平均年龄为（58.26±11.97）岁，其中男113例（55.1%），女92例（44.9%），原发性肾病中糖尿病肾病61例（29.8%），慢性肾小球肾炎33例（16.1%），高血压肾病23例（11.2%），梗阻性肾病22例（10.7%），多囊肾10例（4.9%），其他疾病及原因不详者56例（27.3%）。透析龄＜5年的患者占76.1%，透析患者的平均体重指数为21.62±3.40，平均Kt/V值为1.26±0.28。

　　2.2　血液透析患者的营养状况：根据ISRNM提出的PEW诊断金标准，PEW患者64例占31.2%；但三种透析性蛋白质-能量筛查工具识别出PEW的患病率均比ISRNM的诊断方法高，其中以MIS为诊断标准，PEW的患病率最高，达42%（119/205）；其次为以NRS2002和7分SGA为诊断标准获得的PEW患病率分别为46.8%（96/205）和40.8%（84/205）。MIS、7分SGA和NRS2002三种筛查工具的评分均数见表1。

表1　不同营养筛查工具评估MHD患者营养状况的结果

　　2.3　各指标的相关性分析：三种透析相关PEW筛查工具与ISRNM提出的PEW诊断标准中的指标体重指数、TSF、上臂围、上臂肌围、白蛋白、总胆固醇、血肌酐、前白蛋白、FFM、脂肪组织、体脂%呈明显的相关性，且其相关性均有显著统计学意义（P＜0.05），但与CRP、甘油三酯、血红蛋白这三项营养指标的相关性无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　三种透析相关PEW筛查工具与各种指标的相关性分析

　　2.4　多元线性回归分析：将表2中相关性分析有统计学意义的客观营养指标作为自变量，分别与MIS、7分SGA、NRS2002三种透析相关PEW筛查工具进行多元线性回归分析，显示NRS2002复合相关系数最大，其次是MIS和7分SGA，见表3。

表3　三种透析相关PEW筛查工具与各种指标的复合相关性分析

　　2.5　三种筛查工具的诊断效能评价：以MIS≥8分、7分SGA≤5分和NRS2002总分≥3分作为PEW筛查标准，分别对205例血透患者进行PEW筛查，并根据ISRNM提出的PEW诊断标准为金标准，评估MIS、7分SGA、NRS2002三种筛查试验的诊断效能。结果显示，MIS的灵敏度最高，其次为NRS2002和7分SGA；但NRS2002和7分SGA的特异度和正确指数均高于MIS，其中NRS2002的正确指数最高，见表4。

表4　三种透析相关PEW筛查工具的诊断效能评价（%）

　　3　讨论

　　由于MHD患者营养不良不仅与蛋白质-能量摄入不足有关，而且还与全身性炎症反应、尿毒症毒素等因素有关【8】，故MHD患者的“营养不良”目前国际上统称为“蛋白质-能量消耗”【4】。而PEW严重影响MHD患者的结局，因此，如何早期识别MHD患者的PEW一直是血液透析领域一个重要的研究热点。目前，关于透析患者PEW的筛查工具很多，为了使PEW诊断有统一和可量化的标准，2008年ISRNM形成共识，提出了PEW的诊断标准【4】。该诊断方法虽能全面准确地反映透析患者的营养状况，但在临床应用中较复杂，可操作性不强，至今国内仍极少有研究用该标准来诊断PEW。NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的一种营养筛查工具【9】，因方法简单、无创、易于筛查早期存在营养风险的患者，且与临床结局密切相关而在临床上得到了广泛的应用。SGA也因操作简单、无创而成为国内专家推荐的量表【10】，但半定量特点在一定程度上限制了其可靠性和准确性。7分SGA是在传统的SGA评分法上根据透析患者的疾病特点稍作改良，使其成为一种全量化的评分工具【11】，可用于识别透析患者营养状况的细微改变【12】。由于MHD患者的营养不良与炎症有关，故2001年Kalantar等【13】在改良定量主观整体评估（MQSGA）的基础上进一步改良，提出了营养不良-炎症评分系统（MIS）【14】。有资料显示，该筛查工具虽能较好地评估透析患者的营养不良、微炎症状态和病死率之间的关系【15】，但所需检查的生化指标较多，费用高。由于不同的营养筛查工具有各自的优缺点和适用性【16】，因此，我们对以上三种透析相关PEW筛查工具进行评价比较，以筛选出一种简单、经济、准确预测PEW的方法，以便早期发现透析患者的PEW，并及时干预。

　　在不同国家的研究中，根据营养评价方法的不同，MHD患者PEW患病率的报道差别很大。本研究205例血透患者中，根据ISRNM标准，31.2%的MHD患者有PEW，而MIS、7分SGA和NRS2002的PEW患病率分别为58%、40.8%和46.8%，与国内的调查结果基本一致【17】，较国外数据稍低【7】。一方面提示在血透患者中PEW的患病率确实很高，另一方面要注意，由于MIS、7分SGA和NRS2002评分系统中的“体重变化和饮食摄入等”指标在不能测量的情况下，含有主观估计成分，易受评估者的影响，从而出现假阳性结果。这就需要评估者对通过筛查工具发现存在PEW的患者在进行治疗前进行更详细的营养评估，从而形成一个规范的诊疗流程【18】，这也是筛查工具作为早期识别潜在的具有营养不良患者的意义。

　　临床上用于识别营养不良的筛查工具（编者按：NRS2002是用于识别营养风险的筛查工具，主要用于筛查营养风险对临床结局的影响，并非用于识别营养不良的筛查工具）与营养指标的相关性越强，表明该营养筛查工具的筛查能力越强。在相关分析中，我们发现MIS、7分SGA和NRS2002与ISRNM提出的PEW诊断标准中的体重指数、TSF、上臂围、上臂肌围、白蛋白、总胆固醇、血肌酐、前白蛋白、FFM、脂肪组织、体脂%等客观指标均呈显著相关性，提示MIS、7分SGA、NRS2002均为有效的营养筛查工具，对血透患者的营养筛查能力较强。为了更好地筛选识别MHD患者营养状况的筛查工具，我们将三种透析相关PEW筛查工具与多个相关性分析有统计学意义的指标进行进一步的复合相关性分析，发现NRS2002的复合相关系数最大，提示NRS2002能较准确地反映MHD患者的营养状况。Tan等【19】研究报道，NRS2002与多项营养客观指标均有相关性，是早期识别慢性肾病患者PEW的良好筛查工具。

　　本研究还以ISRNM制订的PEW诊断标准为金标准，对三种透析相关性筛查工具的灵敏度、特异性进行诊断效能评价。结果MIS灵敏度最高，提示MIS是一种能早期筛查出PEW患者的工具，可能是因为MIS评分系统中的白蛋白和TIBC能早期敏感地反映患者体内营养状况的改变，但MIS的特异性和正确指数较低，使假阳性较高，且MIS的评估需要血生化指标，尤其是生化指标中TIBC不常规检测，因而限制了MIS在实际工作中的应用。而NRS2002与7分SGA的正确指数接近，但NRS2002的灵敏度更高，可能是由于7分SGA发现PEW的敏感性主要依赖于已存在的有关营养不良的体格标志，与7分SGA相比，NRS2002评分系统含有客观指标，如疾病严重程度、体重指数和年龄等，当≥70岁老年透析患者体重指数＜20.5时，加上慢性病的诊断，NRS2002已达到营养风险标准，故NRS2002更能早期、准确地识别PEW透析患者。相关研究也发现，NRS2002的灵敏度和正确指数均高于SGA、微型营养评价精法（MNA-SF），可更有效地筛选中老年脑卒中住院患者的营养不良【20】。

　　对透析患者，MIS、7分SGA、NRS2002评分筛查工具均有较好的准确性，但NRS2002的诊断效能更高，而且简单、无创、费用低，只要医师和被评估者通过简单、短时的沟通和测定就能完成评分，无需抽血检查，适合我国国情。故NRS2002可能是早期预测透析患者PEW既简单、快速，又准确的营养筛查工具。但仍需更大样本的比较和纵向研究来进一步验证其在透析患者中的有效性。

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