机械通气误区：只要分钟通气量正常通气就没有问题

前一段有个临床老师给我发信息说，呼吸机在报分钟通气量过高报警，但是血气分析却提示高碳酸血症。发过来的呼吸机图片如下：

这个老师用了国内医生最常用的SIMV模式，当然也犯了SIMV模式使用中的许多误区。我第一个问题就问老师，吸气时间为什么设置这么长，回答我说只有这么设吸呼比才是1:1.5，这也是我上一讲结尾时说的一些老师为了追求所谓“理想的吸呼比”造成吸气流速过低，人机不同步。第二个问题是△支持压力为何设为0，告诉我说分总通气量已经很高了，所以就没有设置。简单告诉了老师：把吸气时间调为1秒，吸气暂停30%，△支持压力8cmH2O，观察一段再调整。十分钟后发信息说患者的分钟通气量降至6.7L/min，患者烦躁好转，两小时后血气分析PaCO2较前下降。

这一讲我们不再探讨SIMV和吸呼比的问题，就说一说分钟通气量正常甚至偏高时患者的通气是否有问题。

首先大家要明白，临床上反映通气状态的指标就是PaCO2，上面的患者出现二氧化碳潴留一定提示通气出现了问题。为什么患者分钟通气量不低还出现了通气不足呢？

我们常说的V/Q比中的V指的是肺泡通气量，而不是呼吸机监测的分钟通气量。分钟通气量=潮气量*呼吸频率=（生理死腔 肺泡潮气量）*呼吸频率，所以分钟通气量包括了死腔通气量和肺泡通气量，如果死腔通气量明显增加当然就会造成肺泡通气量下降了。

还拿上面这个病例分析一下：我们可以看到指令通气潮气量是设置的400ml，自主呼吸潮气量是250ml，总呼吸频率是24次/分，机控频率是设置的10次/分，患者的自主呼吸频率为14次/分，假设生理死腔为150ml，则患者的肺泡通气量=（400-150）*10 （250-150）*14=3.9L/min，死腔通气量5.1L/min，超过了50%的通气量为无效做功，远超过正常人的30%，况且患者烦躁，呼吸做功增加，氧耗增加，CO2产量增加。患者通气不足，二氧化碳产量增加，血气中PaCO2升高也就不足为奇了。

好了，小结一下：分钟通气量正常不代表肺泡通气量正常，特别是呼吸频率过快时要警惕死腔通气量过高、呼出潮气量减小造成通气不足。