硝酸酯类药物具有起效快，疗效确切，经济和方便等优点，至今仍是治疗心绞痛的最常用药物。它适用于各种类型心绞痛的治疗。既可用于缓解心绞痛急性发作，又能作为预防用药，也可以用作诊断性的治疗。此类药物能够有效扩张动静脉，降低心脏负荷，心肌血流灌注增加，有效改善心肌缺血状态。需要强调的是，硝酸酯类药物遇光会分解失效，所以要避光保存。硝酸甘油的有效期比较短，保存时一定要看好有效期，及时更换，以免急救时失效。β受体阻滞剂能够降低心绞痛发作次数，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血状态，从而缩小心肌梗死范围，此类药物是继硝酸酯类药物之后有一类治疗缺血性心脏病的药物。β受体阻滞剂在临床上应用的种类较多，其中普萘洛尔、美托洛尔及阿替洛尔是临床上最为常用的抗心绞痛药物。此类药物对劳力型心绞痛患者的治疗效果确切，尤其是针对心率增快、交感神经兴奋的患者有显著的治疗效果。需要强调的是，此类药物不适合冠状动脉痉挛、心动过缓、有明显的传导阻滞以及哮喘的病人。另外，因其有抑制心肌收缩力的作用，也不适合急性心衰的患者。钙通道阻滞剂对各型心绞痛均有效，尤其是对冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛最为有效。钙拮抗剂能够抑制血管平滑肌细胞的收缩，从而舒张冠状动脉，改善心肌的缺血状态，对于心绞痛患者的治疗效果显著。目前临床上常用于治疗心绞痛的钙离子阻滞剂主要包括硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓及氨氯地平等。需要强调的是，钙离子阻滞剂能够抑制心肌细胞的收缩力，因此，心衰患者要慎用，另外，其降压作用较为显著，在用于抗心绞痛的治疗过程中，临床医生需定时观察患者的血压情况。心绞痛的典型临床表现是阵发性、突发性胸骨后紧缩性或压榨性疼痛，并向心前区或左上肢放射。心绞痛没有得到有效及时的治疗，容易诱发心肌梗死，严重者可能出现猝死。联合用药是心绞痛治疗的重要措施，不同种类抗心绞痛药作用机制不同，联合用药时可以减少药量、增强疗效和减少不良反应。下面的联合用药方案可供参考。通常情况下，药物之间的联合应用会选择作用时间相近的药物，这两类药物的联合，以硝酸异山梨酯与普萘洛尔联用较为常见，它们能够协同降低心肌耗氧量，改善心肌缺血状态，并且β受体阻滞剂还能降低硝酸酯类药物诱发的发射性心率加快，而硝酸酯类亦能缩小β受体阻滞剂引起的心室容积增大和心室射血时间延长，这两类药物可以相互协同，又能互相取长补短（表1）。
药物在联用的过程中各自剂量都相应减少，其药物副作用也会减少。需要强调的是，硝酸酯类药物和β受体阻滞剂均有降低血压的功效，如果患者的血压下降过快过多，其冠状动脉流浪也会减少，影响心肌供血。除此之外，在停用β受体阻滞剂时不能骤然停药，需逐渐减少用量， 防止骤然停药诱发患者心绞痛加剧和（或）出现心肌梗死。最后需要注意，严重心功能不全、支气管哮喘及心动过速者不宜应用β受体阻滞剂。硝酸酯类药物能够扩张动静脉，以扩张静脉血管为主，而钙通道阻滞剂能够扩张冠状动脉，两者联合应用可以发挥其协同作用。需要强调的是，硝苯地平应用于心绞痛患者，患者可能出现皮肤潮红、头痛及发射性心动过速等，因此，其与一般硝酸酯类药物联合应慎重。这两类药物联合最好选择作用较为缓和的钙通道阻滞剂或新型钙通道阻滞剂（氨氯地平）可取得良好的治疗效果。有研究发现，氨氯地平与硝酸酯类联用可显著增加患者的运动耐受性和减轻S-T段的降低。钙通道阻滞剂联用β受体阻滞剂用于控制心绞痛,被认为是治疗的重大突破，但这两类药物应用时必须根据心绞痛的临床的类型选择。以普萘洛尔和硝苯地平为例，这两类药物的联用较为安全，两者对降低心肌耗氧量起协同作用，普萘洛尔可减弱硝苯地平引起的反射性心动过速，协同降低心肌耗氧量，临床上对于心绞痛伴高血压及运动时心率加快者最适宜。普萘洛尔与维拉帕米联用可使心肌抑制、窦房结、房室结抑制作用迭加，临床上可引起心动过缓、心力衰竭加重甚至心脏骤停。故两类药物联用对心绞痛患者虽有相加的治疗效果，但伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的心绞痛患者应禁用。在上述两两联合的情况下，患者的病情如何不能得到有效控制，可以选择三种抗心绞痛药物的联用，酸酯类舒张冠状动脉及降低前负荷，钙通道阻滞剂舒张冠状动脉和降低后负荷，β受体阻滞剂降低心率和心肌收缩力。给予两种抗心绞痛药物未能有效控制的劳力型心绞痛时，联合三种药物，虽然不良反应明显增加，但是可使患者的病情得到改善。
参考文献：
1、国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.《冠心病合理用药指南（2016年）》
2、杨宝峰，陈建国《八年制教材药理学（3版）》
