手术笔记︱原位皮肤适形移植术（SSG）治疗骶尾部藏毛窦
经过接近6个月的准备，由广州中医药大学第一附属医院肛肠外科（结直肠肛门外科）筹备的“手术笔记”栏目，今天终于上线了！今后大家通过孙锋医生订阅号可以不定期地阅览我们科的原创手术笔记：这里既有结肠、直肠疾病的手术，也有肛门及肛周疾病的手术。
藏毛窦（pilonidal sinus，PS）是指潜行于皮下的含有毛发的慢性窦道。这类窦道发生于臀沟骶尾部，称骶尾部藏毛窦。
骶尾部藏毛窦的发病主要有先天性和后天性两种学说。以后天性学说更为广泛接受，即中线皮肤牵拉、痤疮样毛囊阻塞以及臀沟内松散的毛发形成异物反应等导致毛囊或者皮肤隐窝扩张，从而导致皮肤隐窝的中线小凹的形成及继发性感染的发生。急性期患者表现为蜂窝组织炎，疼痛伴波动感的肿块则提示有脓肿的形成；慢性期病变往往表现为慢性分泌性的窦道和（或）急性感染的反复发作。
手术治疗是公认的有效治疗手段。目前主要有病灶切除敞开创面引流术、病灶切除创面缝合术和皮瓣转移术三大类:
1、病灶切除敞开创面引流术：可以使术口引流通畅，不易继发感染，但是术后患者创面大、愈合时间长（中位愈合时间70天），个别患者甚至形成迁延不愈的中线伤口，因此使用越来越少；结合带形缝合可加速切口愈合而不增加复发率。
2、病灶切除创面缝合术：主要有病灶切除一期缝合术、S形缝合技术。病灶切除一期缝合术患者恢复时间短，疼痛轻，术区瘢痕小。主要缺点是患者术后卧床制动时间长、缝合处张力较大、切口裂开及感染发生率较高，伤口裂开后愈合依然困难。
3、臀沟上提和不对称缝合技术：术式多样，常见的有菱形切除和菱形皮瓣转移术、Karydakis皮瓣术、Bascom手术、Z形成形术、V-Y推进皮瓣缝合术等。这些术式面临手术创面大，手术过程复杂，切口感染或裂开的风险较高，制动时间长，术后疼痛程度重，如果皮瓣坏死造成下一步修复困难。
最初的藏毛窦是一种先天性疾病的假说催生出整块切除手术，这导致患者的并发症发生较高和医疗资源的浪费；从1947年开始就有避免实施整块切除的建议。然而许多外科医生仍然继续实施需要长时间住院处理的根治性整块切除术，这给医疗系统带来了相当大的医疗负担，且病人是否从该类手术中获益也值得探讨。因此，我们提倡手术应当尽量简单、微创，而且手术可能产生的并发症危害不应大于原发病。
近年来，广州中医药大学第一附属医院肛肠科李玉英主任采取骶尾部藏毛窦病灶切开清创+适形皮肤移植术（Shaped Skin Grafting ，SSG）治疗该病患者，能实现创面快速愈合/上皮化，符合简单、微创的治疗方向。以下将通过图片及文字描述介绍我科2018年7月21日治疗的一个病例，有助于帮助大家理解适形皮肤移植（SSG）术。
■简要病史：
贾某某，男，21岁，在校大学生。因“骶尾部反复肿痛流脓2年余”诊断为“骶尾部藏毛窦”入院。半年前因“骶尾部藏毛窦急性化脓性感染”在我院门诊行切开排脓术。病灶见下图（1）。
图（1）：骶尾部藏毛窦
■手术方式：骶尾部藏毛窦病灶原位取皮术+病灶切除清创术+适形皮肤移植术（SSG）
■术前准备：常规术区备皮，术前晚服聚乙二醇电解质散排空大便。
■手术步骤：
1、腰硬联合麻醉，取俯卧折刀位，双腿分开30°，手术区域常规消毒、铺巾。
2、探针探查，明确病灶范围；以电动取皮刀取病灶表面0.3mm薄中厚皮片，浸泡于生理盐水中备用。如下图（2）、（3）。
图（2）：探针探查
图（3）：电动取皮
附：电动取皮器（↑↑↑）
3、以美兰稀释液注射及探针探查并引导，切开病灶，搔刮、修剪创床基底脓腔壁组织，使创面新鲜、平整，生理盐水冲洗、充分止血。如下图（4）、（5）。
图（4）：探针引导
图（5）：切开病灶
图（6）：清创止血
4、缝合部分表浅、无张力切口；根据创床需要，将皮片修剪成大小不一的皮片，再将其移植于创床，要求皮片完整覆盖创床、不留间隙（SSG理念）。如下图（7）、（8）、（9）。
图（7）：无张力缝合部分切口
图（8）：适形移植皮片
图（9）：完成移植后的手术创面
5、凡士林纱布覆盖创面，碎纱填充，无菌纱布适当加压。如下图（10）、（11）。
图（10）：纱布覆盖创面，碎纱填充
图（11）：创面加压包扎
■术后处理：
1、术后3天内清流饮食，卧床，避免皮片移位，予静脉营养支持治疗。
2、术后前3天保持伤口敷料封闭，第4-5天开始更换外层敷料、出院，术后第8天揭视、拆线。生理盐水冲洗伤口、缝合部分拆线；术后第17天创面基本愈合、上皮化完成。如下图（12）、（13）。
图（12）：术后第8天
图（13）：术后第14天
图（14）：术后第17天
图（15）：术后第21天
图（16）：术后第31天
图（17）：术后第56天
■手术特点及评价：
骶尾部藏毛窦病灶切开清创+适形皮肤移植术（Shaped Skin Grafting ，SSG）手术过程相对简单，近七年来应用该手术方式共治疗28例藏毛窦患者，平均手术时间为25.8分钟；手术后切口疼痛程度轻，无需严格制动；住院期间无患者出现伤口感染、红肿流脓等并发症；患者术后住院时间4～7天，术后平均完全愈合时间15.4天。出院后对患者进行门诊随访，随访时间为3～14个月，患者切口生长良好，随访期间未发现复发病例。
这一手术方式因切除了中线小凹及毛发，敞开创面，皮片之间的空隙便于创面引流；同时利用移植皮片的自我分化能力，大大缩短了开放愈合时间及患者住院时间，无严重并发症。理论上，即使复发也不增加再次手术难度。
什么是适形皮肤移植术？
适形皮肤移植术（Shaped Skin Grafting ，SSG）是广州中医药大学第一附属医院肛肠外科李玉英主任带领的手术团队提出的一种皮肤移植理念，是根据病灶创床实际情况，通过设计移植皮肤的取皮部位、厚度、大小、形状并适形覆盖创面，从而提高移植皮肤存活率、促进创面愈合的植皮方法。
我科常规将SSG应用于骶尾部藏毛窦、肛瘘、陈旧性肛裂等肛周难愈性伤口，该方法具有以下特点：
1、适应症广，抗感染强，治愈率高；
2、显著缩短难愈性伤口的愈合时间；
3、减少肉芽增生及疤痕挛缩；
4、患者舒适，无需严格制动，疼痛轻微；
5、减少患者住院天数、换药次数，节约医疗资源；
6、手术易操作、费用低、安全性好；
在本平台，我们将逐步推出SSG用于其他肛周难愈性伤口的手术笔记，欢迎批评、指正！
本文作者
李玉英：副主任医师,硕士生导师。现任广州中医药大学第一附属医院肛肠科主任。广东省中医药学会肛肠专业委员会副主任委员。