胸部学组：新生儿白肺
心随境转是凡夫，境随心转是圣贤。
用惭愧心看自己，用感恩心看世界
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病例
主 诉：胎龄28周+3天，呼吸费力20分钟。
现病史：患儿系其母孕1产1，"1.孕28周+3天 单活胎；2、妊娠期糖尿病；3.早产临产"于2020年05月06日12时43分在我院产科经阴道分娩取出的新生儿，出生时有哭声，肌张力可，1分钟APgar评分均为10分，5分钟APgar评分9分（呼吸-1），10分钟APgar评分8分（呼吸-1、肤色-1），出生时羊水清，体重1300g，脐带、胎膜、胎盘未见异常。生后不久即出现呻吟、口吐少许泡沫痰，可见轻度三凹征，无气促，无尖叫及抽搐等。因早产儿生后生存能力低下产科拟诊"早产儿"转我科进一步诊疗。生后未开奶，未解大小便。
既往史：胎儿期情况好。其母产前已使用地塞米松促胎肺成熟1次。
影像学诊断
胸廓对称，肋骨排序正常。两肺纹理增粗、模糊，两肺野密度明显均匀增高呈“白肺”改变，肺门显示不清。纵隔未见增宽。心影不大。心膈角模糊。双侧膈面、肋膈角模糊不清。
双膈下未见游离性气体，腹部肠管内含气体较多，肠管内充气，肠管明显扩张，未见气液平面征象。
1. 拟新生儿肺透明膜病（Ⅳ级）。
2. 肠胀气。
病人情况
新生儿，出生时有哭声，肌张力可，1分钟APgar评分均为10分，5分钟APgar评分9分（呼吸-1），10分钟APgar评分8分（呼吸-1、肤色-1），出生时羊水清，体重1300g，脐带、胎膜未见异常。生后不久即出现呻吟、口吐少许泡沫痰，可见轻度三凹征，无气促，无尖叫及抽搐等。查体：T不升，P136次/分，R56次/分，体重1.30kg，经皮血氧饱和度84%，身长37cm，头围27cm，毛细血管再充盈时间1.5s。早产儿外貌，精神、反应差，哭声弱，全身皮肤薄而光滑，覆盖较多白色胎脂，面色、口唇稍紫绀，肤色稍苍白。
诊疗经过
予暖箱保暖、呼吸机辅助呼吸（6/5-22/5）、气管内滴入牛肺表面活性剂（130mg）、氨苄西林舒巴坦抗感染（6/5-19/5）、预防出血、静脉营养等对症支持治疗。病程中出现黄疸予蓝光照射退黄。6/5予输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子。10/5予输去白细胞悬浮红细胞20ml。偶有血氧饱和度下降，伴心率下降，予使用氨茶碱兴奋呼吸治疗。
点评
新生儿肺透明膜病（HMD）又称新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），主要发生在早产儿，是由于缺乏肺表面活性物质所引起。
诊断要点：1．发病率与胎龄呈负相关 发病的危险因素包括：早产、母亲糖尿病或其它疾病、窒息、寒冷刺激、多胎、择期剖宫产等。而母亲患慢性高血压或妊娠高血压、吸毒、胎膜早破及产前应用肾上腺皮质激素则减少发病。
2．临床表现 出生后立即或数小时内出现呼吸窘迫及紫绀，进行性加重伴呼气性呻吟、吸气性三凹征等，重者发生呼吸循环衰竭，往往死于3天以内。
3．辅助检查
（1）X线检查：有特征性改变，分为四级。Ⅰ级：两肺普遍透过度减低，呈均匀一致的细小颗粒状阴影。Ⅱ级：两肺透过度进一步减低，可见支气管充气征。Ⅲ级：两肺呈毛玻璃样，支气管充气征明显，心、膈缘模糊。Ⅳ级：两肺一致性密度增高，表现为"白肺"，心影和横膈看不见。有时胸片可无异常发现，这与摄胸片过早、病变尚不典型，或早期应用CPAP治疗有关。摄片的条件、呼吸时相均可造成胸片与临床不符的结果。
（2）血气分析：早期为低氧血症，以后合并呼吸性及代谢性酸中毒。根据病史、临床表现、X线检查，并除外其它呼吸道病即可作出临床诊断。
治疗：处理本病的关键在于：①纠正低氧和酸中毒；②适当的液体入量；③减少代谢需求；④防止肺不张和肺水肿恶化；⑤最大限度地减少肺损伤。
基本处理 所有患儿均应收入NICU进行密切监护理治疗。（1）保暖：保持中性温度对早产儿来说至关重要。尤其在呼吸窘迫的患儿，环境温度过高过低会使其代谢需求增加。（2）液体和营养。
（韦红星、冯幸戈）