左主干病变不是OCT临床应用的禁区
OCT以10μm级的高分辨率和影像解读简单易上手的特点在
等领域的临床应用价值已经被中外指南和共识所认可。
近一年来，随着MLD MAX工作流程的普及。
OCT下一处病变
通过术前和术后两次回撤
三分钟内即可获得腔内影像指导的精准PCI策略。
这极大的优化了术者的临床使用体验，促进了在常规手术中应用OCT指导PCI快速发展。
当下，复杂、高危病例在总PCI中占比日益提升，以IVUS、OCT为代表的IVI（intravascular imaging）技术对CHIP病变的临床价值获得了越来越多的肯定。
准确评估左主干 (LM) 病变情况对于确定治疗策略和改善预后至关重要 。有数据显示左主干病变占造影的4.8%，且往往合并前三叉病变而非孤立存在。
LM 疾病的常规诊断主要基于冠脉造影。然而由于病变往往较为弥漫导致不容易确定参考血管尺寸，或因为血管的重叠、短缩造成基于造影的LM病变评估往往不够准确，既有的一些FFR研究也证明了这一点。
在过去十年中，越来越多SYNTAX 评分较低或中等的LM患者接受了PCI治疗 ，鉴于LM的重要性，精确评估LM的病变性质、长度、参考血管情况和精确评估支架植入后的贴壁膨胀等信息就显得尤为关键。
IVUS作为经典的腔内影像技术在左主干病变的诊断价值已经得到指南的认可。
OCT凭借更高的分辨率在识别血栓、夹层和支架后评估与随访中优于IVUS 。
而尽管OCT 在指导ACS、钙化、分叉、模糊、支架失败等一系列复杂病变的价值已得到充分认识。但对于OCT能否指导左主干病变，广大术者莫衷一是。
较为普遍的观点可以归纳为如下两点，一是由于OCT成像过程中需要通过指引导管冲洗造影剂排开血液，LM直径相对更大，对术者冲洗技术要求更高，否则难以清晰成像；另外一点是对于病变位于LM 开口时，指引导管到位困难，难以完成OCT成像流程。
以上观点真实反映OCT指导LM病变的现状，对于术者的手技和经验要求较高、过往缺乏明确的操作流程制约了OCT高分辨率优势在左主干病变精准PCI中的发挥。
本期我将结合最近10年间发表3篇关于左主干病变的OCT研究，与大家探讨OCT在左主干病变运用的可行性。
早在2010年，意大利和美国专家就已经开始尝试应用早期的时域OCT设备评价无保护左主干病变支架植入6个月后的血管修复情况并以Poster的形式在JACC发表。
研究中通过使用6F无侧孔的指引导管在不用球囊阻断近端血管的情况下以2-3ml/s速度持续注入等渗造影剂冲洗管腔对15位病人进行了OCT检查，期间无围手术期并发症发生，近7成的支架内管腔面积可以正常分析，每帧可以识别的影像范围在2.7个象限左右。支架小梁的内皮覆盖、贴壁不良和异常增生可以被清楚的识别。
这一研究提供了OCT在左主干病变评价中安全性和有效性的早期证据。
2020年发表于Journal of Interventional Cardiology杂志的一项来自法国的回顾性研究应用泰尔茂公司的OFDI（OCT）系统以20mm/s速度回撤评估了42例LM及分叉患者，进一步验证了OCT在LM病变评估中的应用潜力。
该研究表明，OFDI （OCT）可以准确评估左主干病变并能够发现冠脉造影未能发现的粥样硬化斑块，能够对 LM 成像节段中的 >90% 的象限和LAD/LCX开口的准确评估。
大多数因血液无法冲洗或视野受限的伪影位于左主干近端1/3，且不足20%。体部和前三叉病变中因难以冲洗红细胞或设备视野受限导致的伪影发生率极低（小于6%）。
今年6月的Euro intervention 杂志上发表了一项同样来自法国的前瞻性、多中心、开放标签、非随机对照试验-LEMON STUDY为OCT在左主干病变诊疗应用带来更为令人振奋的消息。
LEMON STUDY在10家法国介入心脏病学中心完成了共70例病人入组，旨在评估对于非左主干开口病变基于标准OCT诊断流程指导的优化PCI手术的安全性和有效性。
研究主要的入组标准纳入标准为SYNTAX 评分 <23，需要单支架或双支架PCI干预的稳定或不稳定的左主干中/远段病变（Medina 分类：1,0,0, 1,1,0 或 1,0,1），或PCI植入支架累及左主干远端的LAD /-LCX开口病变（Medina 分类 0,1,0 或 0,0,1）。
排除标准包括了左主干开口病变、STEMI、心源性休克、严重的慢性肾功能衰竭（Cr Cl <30 ml/min/m²）、高度钙化或严重迂曲病变以及其他DES植入术的禁忌症。
期间使用规范的流程完成OCT评估。
主要终点是手术成功即造影下残余狭窄 <50% 、TIMI3级血流和达到本研究所预设的OCT下的支架膨胀标准（LEMON 标准）。
次要终点包括：30 天和一年的MACE发生率、支架植入后边支导丝rewire穿越正确网眼的百分比、根据DOCTORS和ILUMIEN III 研究标准的支架膨胀指数、造影剂用量和辐射剂量（安全终点）。
最终入组了70 名患者（中位年龄：72 [64-81] 岁，73% 为男性）。
所有患者均成功采用预设OCT检查方案完成评估。
86% 的受试者达到了主要终点，其中所有受试者都达到了造影下残余狭窄小于50%和TIMI3级血流.
86%的病人达到了本研究预设流程中的膨胀率要求（≥80%），所有case的支架近端边缘都能够正常成像。
在30% 的病例中观察到支架边缘夹层，但有临床意义的夹层比例非常低，仅为10%，其中1%在支架近端，9%在支架远端。
在 24% 的病例中观察到较为严重贴壁不良，但final OCT结果对比支架植入后即刻回撤OCT已经显著改善，证明了本研究工作流程的价值。
86%的病人获得了理想的支架膨胀。
OCT指导的PCI相对于造影改变了26% 左主干中远段病变患者的手术策略。
一年无MACE生存率为98.6%（97.2-100），展现了OCT指导LM中远段病变良好的安全性。
造影剂用量、手术时间和射线计量的中位数分别为220 ml (180 ~ 260 ml)、65 min (54 ~ 82 min)和4,374 cGy/cm² (2,200-7,868 cGy/cm²)，与常规造影指导的左主干PCI并没有过多增加，但最终获得了优化的结果，对病人预后将有着积极影响。
从早期的探索到回顾性研究再到前瞻多中心研究，国内外同道对OCT精准优化左主干PCI价值的探索一直在不断深入。
OCT在左主干尤其是左主干中远段影像采集的安全性与有效性已无需多言，但依然要指出的是对于左主干病变OCT成像需要比其他病变更注意指引导管的选择与同轴，需要由经验丰富的术者进行，好的指引导管同轴能够有效减少造影剂用量并获得清晰的左主干影像，更重要的是能够有效预防并发症的产生。
减少造影剂用量的另外一个办法是使用替代的冲洗介质，我中心近期将结束一项相关研究入组，未来有望能够为大家带来一些新的选择。
本研究最大的亮点在于引入了一套行之有效的OCT优化工作流程，
通过流程的规范在术中的每一步都充分运用OCT提供的高清信息优化PCI,最终确保达成了86%的主要终点（LEMON标准下的支架膨胀大于80%），
支架膨胀是远期事件最重要的预测因素，对比此前的DOCTORS和ILUMIEN3研究，LEMON研究中根据Carina位置划分支架的远近节段，更能够适应LM和前三叉节段血管尺寸落差较大的客观事实，从而更好预测预后，可以被我们日常的临床工作所借鉴。
诚然功能学评价尤其是FFR对于左主干病变评价已经积累了丰富的证据，但实际工作中无法同时应用功能 腔内影像学工具综合优化。IVUS既往积累了一定关于MLA与病变是否有干预价值的参考，众所周知IVUS测量结果较OCT大10%，相关的证据是否可以迁移，还需要更进一步的前瞻性研究去证实。
通过检索发现一项相关研究正在入组，预计在2023年完成。
这项研究的主要终点引入了FFR评估
而次要终点中包括了OCT下MSA预测术后FFR≥0.9的cut-off value
相信也会为大家呈现更进一步的决策参考。
国内外心血管介入器械的发展日新月异，随着相关器械的创新，已有一些报道表明对于左主干开口病变使用恰当的技术也同样可以获得媲美中远段的成像质量，后续学组也会为大家持续带来相关热点信息更新。
综上所述，相信各位同道已经清楚的了解到左主干病变并非OCT临床应用的“禁区”，在相关临床和科研领域还有大量未知值得探索，期待能够听到更多的“中国声音”。
单位：吉林大学第二医院
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