医案 • 血府逐瘀汤合小建中汤治疗失眠

1周前

文：郭海燕

血府逐瘀汤，出自清代王清任的《医林改错》。王清任，最振奋后学的事迹就是：因其醉心于医学，为了弄清楚人体的构造，在那个封建的年代，自己常常跑到疫病暴死者乱葬岗中和死刑场观察人体内脏结构，于1830年著成《医林改错》，附图25幅。这种学医的精神实乃“惊天地，泣鬼神”。临床上，血府逐瘀汤常用来治疗瘀血导致的失眠。看一则医案。

患者孙某，女，45岁。初诊日期：2016年12月11日。

主诉：失眠半年。每于凌晨3点早醒，醒后无法入睡。口渴，咽部异物感，咳不出咽不下，双膝、小腿酸软。胃纳量尚可，但食凉则胃痛。出汗正常。晨起腰酸背痛，后背着凉则痛。大便粘，1～3日一行。血压偏低，情绪低落，胸闷，心慌。面色黑。舌淡，齿痕，苔薄，脉细涩。既往史：后背长时间吹空调后背痛反复发作多年；遇风头痛反复发作多年；尿潜血（+）；胃溃疡；轻度抑郁症。

辨病辨证考虑：失眠（气滞血瘀，中焦虚寒）。给予血府逐瘀汤合小建中汤：川芎30克，当归30克，熟地10克，白芍20克，桃仁10克，红花15克，柴胡15克，枳壳15克，桔梗15克，川牛膝30克，桂枝10克，大枣10克，炙甘草6克，生姜5克。七剂，水煎服。每日一剂。

复诊日期：2016年12月18日。患者自诉服药后可以睡至清晨六点，其余各症状均缓解。效不更方，继服前方十四剂。

2017年1月中旬，患者微信告知，服前方十四剂后，睡眠已恢复正常，且胃口比以前好，敢吃水果了，至今着风着凉后头未痛，后背未痛，心情好转，胸闷心慌消失，咽部异物感消失。

按：此例患者为何辨证为“血府逐瘀汤证”合“小建中汤证”？依据如下：

从组方看，血府逐瘀汤由桃红四物汤加四逆散加桔梗、牛膝组成，通过“以方测证”、“以药测证”的方法，可以得知，血府逐瘀汤主治有：血瘀所致证候（桃红四物汤证）、气滞所致证候（四逆散证）、咽部病证（桔梗）、腰腿不适病证（牛膝）。那么，在本例中，血瘀证候有：面色黑、晨起腰酸背痛、心慌、失眠、脉细涩；气滞证候有：情绪低落、轻度抑郁症、胸闷、咽部异物感（类似梅核气）、血压偏低（特别指出，血压情况为史欣德教授长期临床观察发现，四逆散证的患者，大部分血压偏低，这点也恰好是使用柴胡的适宜症。目前有报道称，柴胡过量使用可致血压升高。）；咽部病证：咽部异物感；腰腿病证：双膝、小腿酸软。

小建中汤，出自张仲景的《伤寒论》。张仲景，为东汉末年的著名医家，被称为“医圣”。“外感法仲景”，一句话虽然道出了张仲景在中医学界的分量，但笔者认为，这种分量还远远不够，因为在实际的临床中，不仅外感病可法仲景，内伤病也同样可以法仲景。且借用高建忠教授的一句话，“霸道之法学仲景”，笔者也体会到，在临证中如果辨证用方得当，仲景的方子在使用过程中常常能够起到速战速决的疗效，十分“霸道”。

从组方看，小建中汤由桂枝汤中芍药剂量加倍加饴糖组成，本例中因饴糖购买不方便，嘱患者可以加蜂蜜入煎好的药液中。小建中汤的主治，多被描述为“温中补虚，和里缓急”。笔者认为小建中汤方中既然“含有”桂枝汤，那么其适应症必然除常见的虚寒性腹痛外，还可以包含桂枝汤证：如恶风、汗多、鼻塞鼻鸣、手脚凉、背凉、头痛、发热等症状。本例中小建中汤证候可见：食凉则胃痛、后背着凉则痛、遇风头痛，舌淡，齿痕。

或许会有同道疑问，患者主诉失眠，只管先治疗失眠即可，何必费周折合并小建中汤治疗胃部症状，何况患者胃部症状又不明显。其实，笔者此处用方之意，缘于“失眠”一病，常常不会像教科书中一样单纯、典型，临床常见多种致病因素杂合在一起，治疗往往需要细辨病因而顾全大局兼顾治疗。且“胃不和，则卧不安”是硬道理，必须同治。总之，“有是证，用是方”，严谨而又灵活的识证、辨证是治疗取效关键的第一步。

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