睡眠质量评估量表（PSQI+ESS+ISI）

匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）姓名：_______性别：____  年龄：_____  文化程度：______  职业：_________评定日期：__________  第___次评定  编号：_____   临床诊断：____________填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是__________    ____2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟____________3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____          __  ______4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√”5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：（a）不能在30分钟内入睡：过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）（b）在晚上睡眠中醒来或早醒：过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）（c）晚上有无起床上洗手间：过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）（d）不舒服的呼吸：过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）（e）大声咳嗽或打鼾声：过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）（f）感到寒冷：过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）（g）感到太热：过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）（h）做不好的梦：过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）（i）出现疼痛：过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）（j）其他原因，请描述：_______________________________________过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）6. 你对过去一个月总睡眠质量评分：非常好（ ）     尚好（ ）        不好（ ）     非常差(  )7. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？过去一个月没有      （ ）      每周平均不足一个晚上  （ ）每周平均一或两个晚上（ ）      每周平均三个或更多晚上（ ）9. 过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？没有困难（ ）  有一点困难（ ） 比较困难（ ） 非常困难（ ）10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友？没有与人同睡一床或有室友 （ ）    同伴或室友在另外房间（ ）同伴在同一房间但不睡同床（ ）           同伴在同一床上（ ）◆如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况:(A)你在睡觉时，有无打鼾声：过去一个月没有      （ ）     每周平均不足一个晚上   （ ）每周平均一或两个晚上（ ）     每周平均三个或更多晚上 （ ）(B)在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：过去一个月没有      （ ）     每周平均不足一个晚上   （ ）每周平均一或两个晚上 （ ）     每周平均三个或更多晚上 （ ）(C)在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：过去一个月没有       （ ）     每周平均不足一个晚上   （ ）每周平均一或两个晚上 （ ）     每周平均三个或更多晚上 （ ）(D)在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：过去一个月没有       （ ）     每周平均不足一个晚上   （ ）每周平均一或两个晚上 （ ）     每周平均三个或更多晚上 （ ）(E)在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述_________________过去一个月没有       （ ）     每周平均不足一个晚上   （ ）每周平均一或两个晚上 （ ）     每周平均三个或更多晚上 （ ）匹茨堡睡眠质量指数量表简介(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)一、简介匹茨堡睡眠质量指数量表是由美国匹茨堡大学医学中心精神科睡眠和生物节律研究中心睡眠专家Buysse Dj等人于1993年编制，用于评定被试者最近一个月的主观睡眠质量。被测验者自己填写，完成此量表需5-10分钟。此表已在国内由刘贤臣等进行信度和效度检验，认为适合国内患者应用。国内已有应用此表评定定失眠患者和甲状腺机能亢进症患者睡眠质量的研究报告。二、临床意义匹茨堡睡眠质量指数量表用于评定被试者最近一个月的睡眠质量。由表及里9个自评和5个他评条目组成，而其中18个条目组成7个因子，每个因子按0-3分等级计分，累积各因子成分得分为匹茨堡睡眠质量指数量表的总分，总分范围为0-21，得分越高，表示睡眠质量越差。三、量表内容（见所附量表）四、计分指导匹茨堡睡眠质量指数量表是由19个自我评定问题和5个由睡眠同伴评定的问题组成。仅将19个自我评定问题计分。19个自我评定问题构成由03分的7个因子。“ 0”分指没有困难，“3”分指非常困难。所有因子分相加构成由0-21量表总分。“0”分指没有困难，“21”分指在所有方面非常困难。（一）因子1【主观睡眠质量】查看问题6，计分如下反应因子1计分非常好0尚好1不好2非常差3因子1计分：（二）因子2【睡眠潜伏期】1.查看问题2，计分如下反应计分小于15分钟016-30分钟131-60分钟2大于60分钟3问题2计分：2.查看问题5a，计分如下反应计分过去一个月没有0每周平均不足一个晚上1每周平均一或两个晚上2每周平均三个或更多晚上3问题5a计分：3.将问题2与问5a计分   问题2与问题5a总计分：4.将因子2记分如下问题2与问题5a总计分计分001-213-425-63因子2记分：（三）因子3【睡眠持续性】查看问题4，计分如下反应因子3计分大于7小时06-7小时15-6小时2小于5小时3因子3计分：（四）因子4【习惯性睡眠效率】1.写下问题4的实际睡眠时间：2.计算实际呆在床上的时间：起床的时间（问题3）-上床的时间（问题1）=实际呆在床上的时间3.计算习惯性睡眠效率：【实际睡眠时间（问题4）/呆在床上的时间】*100%=习惯性睡眠效率%4.计算因子4记分：习惯性睡眠效率%因子4记分>85%075%-84%165%-74%2<653因子4记分：（五）因子5【睡眠紊乱】1.查看问题5b至5j，将以下每个问题计分如下反应计分过去一个月没有0每周平均不足一个晚上1每周平均一或两个晚上2每周平均三个或更多晚上3问题5b计分：问题5c计分：问题5d计分：问题5e计分：问题5f计分：问题5g计分：问题5h计分：问题5i计分：问题5j计分：2.将问题5b-5j计分相加   问题5b-5j总计分：3.计算因子5记分如下问题5b-5j总计分因子5计分001-9110-18219-273因子5计分：（六）因子6【使用睡眠药物】查看问题7，将以下每个问题计分如下反应计分过去一个月没有0每周平均不足一个晚上1每周平均一或两个晚上2每周平均三个或更多晚上3因子6计分：（七）因子7【白天功能紊乱】1.查看问题8，将以下每个问题计分如下反应计分过去一个月没有0每周平均不足一个晚上1每周平均一或两个晚上2每周平均三个或更多晚上3问题8计分：2.查看问题9，将以下每个问题计分如下反应计分没有困难0有一点困难1比较困难2非常困难3问题9计分：3.将问题8-9 计分相加   问题8-9 总计分：4.计算因子7记分如下问题8-9 总计分因子7记分001-213-425-63因子7计分：（八）匹茨堡睡眠质量指数量表总计分：PSQI总分=因子1+因子2+因子3+因子4+因子5+因子6+因子7五、评价结果PSQI总分范围为0-2l，得分越高，表示睡眠质量越差。PSQI总分（分）睡眠质量0 - 5睡眠质量很好6 -10睡眠质量还行11-15睡眠质量一般16-21睡眠质量很差爱泼沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）是由澳大利亚墨尔本的Epworth医院设计的。临床应用结果表明，ESS是一种十分简便的患者自我评估白天嗜睡程度的问卷表。在下列情况下你打瞌睡或睡着的可能性有多大？根据表中假设的8种场景，请在右边“打瞌睡的可能性”选项中做出选择：“0”代表不会打瞌睡，“1”代表打瞌睡的可能性很小，“2”代表打瞌睡的可能性中等，“3”代表很可能打瞌睡从不打瞌睡轻度可能中度可能重度可能坐着阅读书刊时0123看电视时0123在沉闷公共场所坐着不动时(如剧场、开会、看电视)0123连续乘坐汽车1小时无间断0123条件允许情况下，下午躺下小休，但不是睡觉0123遇到堵车，在停车的几分钟里0123未饮酒午餐后安静地坐着0123坐下与人谈话0123评分标准：评分标准是按照所选择的0、1、2、3为相应分值，分值越高，提示瞌睡倾向越明显。以上八项相加，总分在24分。总分＞6，提示瞌睡；总分＞10，提示非常瞌睡；总分＞16，提示危险性瞌睡；失眠严重指数（the insomnia severity index、ISI1、描述你当前（或最近一周）失眠问题的严重程度无轻度中度重度极重度A 入睡困难01234B 维持睡眠困难01234C 早醒012342、对你当前睡眠模式的满意度很满意满意一般不满意很不满意012343、你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能（如处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪）没有干扰轻微有些较多很多012344、与其他人相比，你的失眠问题对你的生活质量有多大程度的影响或损害没有一点有些较多很多012345、你对自己当前睡眠问题有多大程度的焦虑和烦扰没有一点有些较多很多01234结果解读（总分范围：0-28分）0-7分提示无临床上显著失眠症；8-14分提示阈下失眠症；15-21分提示临床失眠症（中重度）；22-28分提示临床失眠症（重度）；