【答读者问】经方大师江尔逊讲透桂枝汤
｜江尔逊（1917-1999）江老系四川省夹江县人。受业于蜀中名医陈鼎三，后又师从陈逊斋及针灸大家承淡安。于中医经典及内、外、妇、儿科及针灸学，悉得真传。江老崇尚仲景学说，尤以善用仲景学说治疗疑难重证享有盛誉，曾作为四川中医代表，参加具有国际意义的全国首次仲景学术会议，得到海内外与会学者交口称赞，衷心悦服，被医界誉为不可多得的“伤寒临床家”。
此两图为前文《各种汗症陈老这样诊断》中读者阅读“卫强营弱，营卫不和的自汗可用桂枝汤”后所提问题，确实属于桂枝汤学习时的疑难点，今日小编引用四川经方大家江尔逊著作《桂枝汤类方证应用研究》中的内容给予解答。
1、“卫强营弱”释疑
首先此概念来源于伤寒论95条：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”
江尔逊：“桂枝汤证的基本病理，确切地说，为营弱卫强。
所谓卫强的含义有二：
一、因卫气者，所以温分肉、充皮肤，肌表为卫气巡行顾护之部，若风寒并于肌表，则邪罹卫表而致卫分邪气强；
二、风寒束于肌表，人体正气为了祛邪外出而重新分布，卫气趋表抗邪，此时较生理状况下敷布于分肉的卫气，相对集中，呈病理性亢奋现象。
但须指出，卫强主要是指壅遏于肌表卫分之邪气强，决无生理性卫气充盈强旺之意，若生理性卫气强盛当御邪有力，邪莫能害而体安无病，否则怎样解释卫气充沛反而会病表虚不固之太阳中风证呢？况且邪之所凑，其气必虚，肌表受邪，也恰恰是卫气薄弱，不能卫外为固的表现，所以卫分邪强的反面，实含卫气不足之义。
所谓荣弱亦有二义：
一、指肌表受邪，卫气受损，难以护荣而荣弱；
二、指汗出营损而营弱。
总之，所谓荣弱卫强，以邪气言，则肌表卫分邪气强，以正气言，不只是营气弱，实则营气卫气俱弱，即正虚邪实之谓也。
陈潮祖：“发热是卫阳强的表现，汗出是营阴弱的表现。”
2、什么样的营卫不和可以用桂枝汤？
陈潮祖：发热汗出是营卫不和的辨证要点。兼见舌淡，或项强，恶风，即可确定为营卫不和，投此（桂枝汤）可获良效。
江尔逊：对于“太阳病，发热汗出者……宜桂枝汤”（95）之论，历代医家的看法亦有分鼓。有的认为，单凭发热汗出症，不可轻易施用桂枝汤，必须结合第2条、12条、13条等原文，而并见头痛、恶风、畏寒、脉浮缓等脉症者方可应用，文中未予明言，系因本条重在突出桂枝汤证的病机为荣弱卫强，故详于病机而略于述症。亦有人认为，95条所述是不典型的桂枝汤证，有但见一证便是，不必悉具之意。我们认为，两种见解对本条皆有阐发，可并存以资借鉴。因为对于述证典型的太阳中风证，施以桂枝汤；自不待言。而于不典型的桂枝汤证，临床并非少见，但其辨识颇费思虑。
根据我们临证体验，对不典型桂枝汤证的识别，必须注意如下几点：
①有太阳表证病史；
②经过一定治疗，头痛、恶风寒等症已罢，尚遗发热汗出之症，且热势不高，汗出不甚者；
③病者无烦躁，脉不数急，且无阳明、少阳见证。
如此则知，该发热汗出，因于荣弱卫强，从而选用桂枝汤，以调和营卫，解肌却邪，自然可收热平汗止之效。
对于太阳病营卫不和这一病理概念，古今医家认识尚未统一，主要有两种见解。
一是以成无己所述“风则伤卫，寒则伤营”之说为据，以营卫不和这一概念，全面解释太阳中风、伤寒证候的形成。
二是以柯琴《伤寒来苏集》为代表，把营卫不和限制在桂枝汤证病机的解释，而不用以分析整个太阳表证的病机。柯氏的看法影响深远，近代一些名家，如陆渊雷、承谈安、任应秋，乃至全国中医学院教材《伤寒论讲义》，皆宗其说。
我们鉴于：①在《伤寒论》原文中，仲景把营卫失调的种种提法，均限用于对桂枝汤证病机的阐述，似可认为，仲师旨在突出桂枝汤证的病理变化是营卫不和。②柯氏之说，影响极深，可以认为，目前在中医界只要一提到太阳病营卫不和这个术语，自然而然就会联想到这是桂枝汤证的病机，宜用桂枝汤治之。说明太阳病营卫不和这一概念，随着中医学的发展，已被置于一特定环境，并被赋与了特定的内容，而有效地指导着临来实践。③应当承认，目前对营卫不和的实质性内容，尚未获得全面的研究资料，要使营卫不和这一概念完全明确清楚，还有一个艰苦努力的过程；所以，我们在本书中，暂不以太阳病营卫不和作为太阳表证的共同病机，仍以之局限于荣弱卫强，只作为桂枝汤证的病机来讨论。
（编者按：此处回答了第二张图中读者所提问题）
3、桂枝汤用于内伤杂病，营卫不和的自汗
此处涉及两条伤寒重要原文：
病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）
病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）
江尔逊：
一、内伤杂病阴阳失调，致荣卫不和原理
营气和卫气，虽有清浊之分，且其运行，又有脉中脉外之别，但是二者之间却是互相为用，不可割裂的。张景岳指出：“卫主气而在外，然亦何尝无血，营主血而在内，然亦何尝无气。但行于内者，便谓之营，行于外者，便谓之卫，此人身阴阳交感之道，分之则二，合之则一而巳。”他对营卫气血的功用及其相互间的有机联系，作了高度的概括。《难经·三十二难》说：“心者血，肺者气，血为营，气为卫。”这就更明确指出，卫者气之属，营者血之类，言气血则谓其定位之体，言营卫则谓其流行之用。又人身之始，禀于阴阳，气缘于阳，血本于阴，故营卫者，亦阴阳也。所以，就生理来说，小而言之谓之营卫气血，大而言之则名曰阴阳。
以病理论，则营卫之病言其浅，气血之病言其深，若病损及脏腑阴阳，则为病之甚矣。
在生理状况下，营卫之间相辅相成，和谐协调，阴平阳秘，病无由生。若人失养慎，无论外感内伤，均可导致营卫不和。因于外感者，前述之太阳病营卫不和是也。起于内伤者，缘由甚多，有因先天禀薄，阴阳偏衰者；有由后天失于调摄，或饮食无节，或七情失和，酒色过度，妄于作劳者，凡此种种皆可损阴耗阳，而致阴阳偏颇致病。阴阳者，营卫之本，营卫者，阴阳之标，故阴阳气血失调于内，可致营卫不和于外，而营卫不和实即阴阳气血失衡之机先，不过病势尚较轻浅已。
二、内伤杂病之营卫不和自汗的特点
内伤杂病之营卫不和，多以常自汗出、时发热自汗出为主要表现。
此类营卫不和的病理关键，多在于卫气首先受病。其形成原由，乃因卫气为荣之使，营气所以能内守以滋营；恒赖卫气为之温胞固密。若人养护失当，阴阳失调，气血不和，卫气耗伤，与营失谐，遂难尽温养肌肤、固护腠理之职，汗孔疏松，则营难内守，渗漏外泄而汗常自出，且营不滋卫则卫不恋营，卫气浮散于外遂现发热。实际上，汗出日久，阴律必伤，营气也会随之而病的。
那么，为什么（53条文）又说病常自汗出者此为荣气和呢？亦是因为经文所谓“荣气和”，只是就病变初期而言，因发病之始，首先表现为卫气受损、膜理不密，而营气暂未受伤，功能尚无明显障碍，故仲景强调“此为荣气和”、“此卫气不和也”，以明内伤杂病营卫不和有始于卫气先病者，且明此证症结在卫气不和。但是，若病程延久，由卫及营，营气亦耗，遂致卫气营气俱病矣。
内伤杂病营卫不和之时发热自汗出，其相似证候颇多，如身无大热、汗出而喘之肺热壅盛证（63），身热汗自出之阳明外证（187），大汗出、热不去之四逆汤证（352），以及伤寒先厥后发热、反汗出之厥阴病（334）等。故临证之际，对发热汗出之侯，须详察精审，若病员确无上述肺热内壅、阳明积热、少阴厥阴等他脏病证时，方可断其属于卫气不和之内伤杂病营卫不和证，而用桂枝汤调和之。反之，若脏有他病，则不属于桂枝汤证。
三、与不典型太阳中风证的发热汗出鉴别
此外，内伤杂病营卫不和之时发热自汗出，与97条所述之不典型太阳中风证之发热汗出极为相似，且均宜桂枝汤治之，然二者之证治机理，却有明显不同。第97条述证，多系太阳表证，经过治疗，余邪留连，而仍为卫分邪强，营分不足之候，故治须桂枝汤解肌却邪，调和营卫，使卫分邪去而不强，营分阴复而不弱，自然营卫之气归于平和而热息汗止，此时之治要在逐邪，即所谓“救邪风”。而营卫不和之属内伤杂病者，乃因人失调摄，阴阳伤损，失却平衡，营卫不和可为早期表现。若卫气先亏，营失护密，外渗为汗，营阴漏溢则卫失所恋，浮散于外而时现发热。因阴阳未致大伤，故营卫时能自和，其发热与汗出亦时作时止，更兼内伤杂病营卫不和之病程多长，且无太阳表病和解表治疗史，故与太阳中风之热势持续、汗出不已，且有表证及其治疗史者有别。
四、为什么内伤杂病的自汗也用桂枝汤？
这是因为桂枝汤中桂枝、姜、草辛甘相合，化生卫阳，芍药、枣、草酸甘合化，滋充营阴，且桂枝汤和理中州，以开营卫化源，待卫气兴旺则营阴得护，营阴充足则卫有所恋，卫不浮散而热平，营不外溢而汗收，此时之治要在扶正，益其不足则阴阳和而营卫调，故徐忠可所说“外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳”之论，可谓深得要领。正因桂枝汤能滋阴和阳、调和营卫以疗内证，故其所治不止于发热自汗之侯，如柯琴就以之治盗汗、虚疟、虚痢，常随手取效。近代应用，更趋广泛，诸如内科、儿科、妇产科、皮肤科中的多种疾病，凡病机属阴阳气血失调于内，营卫不和形之于外者，均可使用本方或略予增损而获效。所以，切不可以桂枝汤但能调和营卫、解肌达邪，仅为太阳中风证之专方而作茧自缚也。
似此以辛甘温之桂枝汤治时发热自汗出，与甘温之小建中汤治“虚劳里急……衄……手足烦热，咽于口燥”，有异曲同工之妙，均属热因热用，实开后世甘温除热法之先河。
仲景之书，辞简义深，故先哲每人当于无字中求字。第53条说“复发其汗”者，乃言病本“常自汗出”，而又再施汗法之故。但自汗与发汗意义迥异，因为自汗是荣卫相离所致，发汗可以促使荣卫相合，自汗损伤正气，发汗驱逐邪气，因其自汗而更用发汗之法，则荣卫得以谐和而自汗反止。第54条说“先其时发汗”者，系指应于未发热汗出之时服药发汗，因此时阴阳营卫较为平稳，调之则易于恢复和谐，且可避免于汗液方泄时服药，致汗如水洗，而大伤正气之弊。如刘少轩氏曾治一自汗病员，见证如桂枝汤证，前医亦用桂枝汤治疗，然却了无寸效竟至迁延经年。最后经按先其时发汗之法，仍用桂枝汤，竞得三剂而愈。由此可证，仲景之书，确非虚语，皆经验之谈。
｜编者按：感谢此位昵称“Apple tree”的读者热心提出的问题，在此应该已基本回答完全，江尔逊老师论理深刻通透，持论之平允，临床结合之紧密相信大家也应该能通过此篇文章有所体会，江老对仲景学说可谓融汇贯通，亲著仅有《桂枝汤类方证研究》一书，值得阅读学习，此书年代久远，实书难寻，但可通过新浪微盘等搜索下载pdf电子版以供参阅，还可通过中医畅销书余国俊著《中医师承实录》江长康著《经方大师传教录》来学习江老学术思想与经验。
申明：本文主要内容摘自《桂枝汤类方证研究》《治法与方剂》
编辑｜ 袁韬