后循环缺血与眩晕如何鉴别?一文读懂
1. 后循环缺血的认识、定义和意义
一直以来,临床上对头晕/眩晕的诊断,存在一些模糊的观点。把病因多归咎于椎基底动脉供血不足(VBI),认为 VBI 是一种非正常但又非缺血的状态。
但大量临床研究证明:不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕,极少是由 VBI 引起。
国际上,疾病分类并无 VBI,认为它是后循环系统的 TIA,而非单独特异的疾病。因此,VBI 的概念被后循环缺血(PCI)所取代。
2. 后循环缺血的分类
后循环缺血目前主要包括梗死和 TIA,二者的区别仅在影像学和时间上体现。广义上,PCI 包括所有导致后循环低灌注的病因,如颈椎病椎动脉型、锁骨下动脉盗血等。
除梗死和 TIA 外,后循环缺血还应包括短暂性神经缺损症状发作(TNA)。
TNA 不满足 TIA 的诊断标准,但与此后发生的后循环脑卒中关系密切。
3. 颈椎病椎动脉与头晕/眩晕
作为一个理论假设,颈椎骨质增生和 VBI 的相关性,目前仍缺乏证据。
猎人弓综合征(BHS),即旋转型椎动脉闭塞综合征,在 DSA 下可见血流下降,可以引起后循环缺血甚至梗死。虽然症状可表现为眩晕,但临床上 BHS 并不常见,它的诊断需要慎重。
研究显示:超过 90% 的疑似后循环症状与椎动脉受压无关,所有转颈后出现头晕或晕眩者无一例有椎动脉受压。
4. 导致眩晕的解剖生理通路
图 2. 前庭通路
图 3. 生理性眩晕和病理性眩晕的特征
前庭神经核团存在四条通路,从解剖及生理通路上看,眩晕、呕吐、姿势不稳和眼震可见于各种眩晕。应对以上四种体征仔细分析,如与体位的关系、持续时间、眼震性质等,以达到鉴别目的。
累及前庭神经核出现眩晕症状,主要是延髓和桥脑背外侧(图 4. ),即:
下晕上不晕:脑桥以上无前庭神经核,如中脑梗死多不会伴随眩晕。
后晕前不晕:前庭神经核位于背侧,所以延髓前部梗死多不会伴随晕眩。
内晕外不晕:小脑半球主要协调精细运动,而小脑蚓部主要协调平衡。因此小脑蚓部梗死,患者眩晕症状更为强烈持久。
5. 后循环缺血的临床表现
前循环卒中眩晕罕见,而后循环卒中眩晕相对常见。但常常因前庭神经核、前庭小脑附近结构,后循环缺血很少表现为单纯眩晕发作。
PCI 多伴有其他后循环症状和体征,可总结为 6D:Dizziness(头晕)、Dysphagia(吞咽困难)、Dysarthria(构音困难)、Dystaxia(共济失调)、Drop attack(跌倒发作)、Diplopia(复视)。
6. 眩晕患者的查体 HINTS
HINTS 为头脉冲-眼震-眼偏斜(head impulse test-nystagmus-test of skew)三步床边眼动检查,应仔细对眩晕患者进行床边查体。在评价中被发现可识别所有卒中患者,从而获得关注与推广。
图 5. HINTS 查体图示
HI(head impulse),头脉冲:
患者面对检查而坐,紧盯检查者鼻尖而放松颈部,将患者头部快速转向一侧。
正常反应为眼球代偿性向相反侧运动,不出现延迟(上图)。一侧前庭功能病变的患者,眼球先是朝头部转向的方向转动,随后出现纠正性的相反方向的扫视眼动(下图)。HI 阳性大多提示周围性。
N(nystagmus),眼震:
应注意眼震方向,可以用眼震电图进行鉴别诊断。
周围的前庭病变,与眼球震颤总在同一方向上。而对于脑干和小脑病变,眼球震颤会随着注视方向而改变。周围性眼震会被固视抑制。有些眼震具有中枢性眼震特征,如垂直性眼震。
SD(Skew deviation),眼偏斜:
应用「交叉遮盖」检查 SD,重点观察去遮盖后的眼球矫正性运动。
正常表现为无垂直性矫正;异常为一侧眼球向上矫正,另一侧向下矫正。
7. 后循环缺血导致眩晕
后循环缺血导致眩晕的病因可分为:小穿支梗死、基底动脉主干病变(最危险)、动脉栓塞、心源性栓塞、锁骨下动脉盗血、椎动脉夹层、慢性脑缺血等。
其中,在定义上,慢性脑缺血与慢性主观性头晕很难鉴别。慢性主观性头晕(CSD)由 Staab 提出,指 ≥ 3 个月的非旋转性头晕,主观不稳感,可有焦虑抑郁。
两者的核心鉴别点,在于慢性脑缺血的脑灌注影像检查可发现脑部低灌注。但在实际上,由于侧支循环的存在,以及脑灌注的动态变化性,低灌注未必能被及时捕捉。
并且很多慢性头晕患者较少进行血流储备能力的检查,慢性脑缺血的诊断仍是一个值得思考的问题。