基于数据挖掘的《临证指南医案》脾胃病证治规律研究

目的：本研究通过数据挖掘的方法对叶天士《临证指南医案》中所记载脾胃病医案进行分析,提炼《临证指南医案》脾胃病的证型以及核心药物,并对证型与药物进行相关性研究,从而挖掘、探讨脾胃病的证治规律,在此基础上结合理论分析,归纳总结《临证指南医案》脾胃病证治规律,以学习经典为基础,导师经验为补充,研习医案,开阔诊疗思路,发现古今名医的学术经验、掌握证治规律,验证中医理论,进而传承与发展,并通过发现理论创新点,为中医理论的发展创新提供有力的依据,达到审证、思路精确的临床水平。方法：收集《临证指南医案》中脾胃病相关医案,整理其症状、病位、病性、方药,建且SPSS数据库,运用SPSS20.0及IBM SPSS Modeler14.1统计学软件进行频数、平方Euclidean距离系统聚类及Apriori关联规则分析。

结果：1.胃痛医案共60案,证型分别有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、湿热中阻、瘀血停胃、脾胃虚寒、气阻痰凝、阳虚气滞、阳虚痰凝、气滞血瘀、阳虚血瘀、气郁化火共12种。其中证型增加了气阻痰凝、阳虚气滞、阳虚痰凝、气滞血瘀、阳虚血瘀、气郁化火等6个证型,频数前五位是脾胃虚寒、肝气犯胃、瘀血停胃、寒邪客胃、湿热中阻。主要病位在脾、胃、肝,累积百分比98.9%,病性辩证以气、虚、实、血证居多,累积百分比87.5%,中药使用频数分析显示：共使用方药83种。出现频率10次以上者,

半夏、茯苓、延胡索、生姜、川楝子、桂枝、橘红、人参、栀子、干姜、陈皮,中药使用频数分析显示：频数在10以上的药物种类为理气药、解表药、温里药、温化寒痰药、活血化瘀药、利水渗湿药、清热药、补气药、化湿药、清化热痰药,其中解表药桂枝取其温通作用,温化寒痰药半夏应用最多,燥湿和胃,清化热痰药如川贝母等则组合应用治疗肝郁化火证。药性频数分析前5位：温、微温、寒、微寒、平,累积百分比86.7%,药味前5位为辛、苦、咸、甘、淡,累积百分比90.4%。

药物聚类结果如下：

半夏,茯苓,桂枝、川楝子、延胡索、生姜,橘红、人参、栀子、干姜、陈皮、高良姜、桃仁、枳实、黄连、

胃痛用药关联性较强的药物组合：半夏、枳实；生姜、黄连；半夏、干姜；半夏、黄连、生姜；半夏、干姜、茯苓；半夏、生姜、茯苓；延胡索、川楝子、半夏；半夏、桂枝、茯苓；半夏、枳实、黄连；半夏、人参、茯苓等；

证药关联分析：肝气犯胃关联药物：半夏、川楝子、延胡索、栀子、橘红、生姜；脾胃虚寒证：人参、干姜、煨姜、茯苓、桂枝、半夏。

2.痞满医案共64案,中痞满所有医案中的证型分别有痰湿中阻、湿热阻胃、肝胃不和、脾胃虚弱、胃阴不足、脾胃阳虚、肝郁脾虚、湿伤脾胃、气机阻滞、热邪里结、寒热错杂、肝胃郁热、暑入心营,其中痰湿中阻、脾胃阳虚、湿热阻胃、气机阻滞、胃阴不足、湿伤脾胃、脾胃虚弱7种证型出现的累积百分比82.8%。痞满医案的主要病位在脾、胃、肝,累积百分比97.6%,病性辩证以气、虚、实证居多,累积百分比90.5%,中药使用频数分析显示：共使用方药80种,其中使用频次在4次以上的共30种,累积百分比79.3%。种类共20种,其中使用频次在10次以上的共12种,频数在10以上的药物种类为利水渗湿药、理气药、清热药、解表药、温化寒痰药、化湿药、止咳平喘药、活血化瘀药、补虚药(补气药)、温里药、清化热痰药、消食药,其中利水渗湿药主要为茯苓,健脾祛湿,温化寒痰药为半夏,在聚类分析中二者排位居前,止咳平喘药主要为杏仁,使用累积频数22次。症状频数分析排位居前为痞满、大便不畅、泄泻、恶心、胀痛、呕吐、眩晕、畏寒、饥不欲食、口干、肢冷,累积百分比80.7%,药味其中前三位为苦、辛、甘药物、累积百分比85.6%,聚类结果为痞满常用药物为半夏、茯苓、杏仁、生姜、厚朴、陈皮、郁金、黄连、人参、橘红、滑石、枳实、黄芩、栀子、淡豆豉。药物涵盖证型种的痰湿中阻、湿热阻胃、肝胃不和、脾胃虚弱证型,关联药物组合：茯苓、陈皮、半夏；茯苓、陈皮；茯苓、人参、半夏；茯苓、陈皮、厚朴；半夏、黄芩；半夏、茯苓、生姜；杏仁、淡豆豉；半夏、枳实、黄连；人参、茯苓；杏仁、滑石；证型与药物关联分析结果提示：气机阻滞证：栝楼皮、栀子、郁金、杏仁、淡豆豉、橘红；湿热阻胃证：滑石、厚朴、杏仁、半夏、淡竹叶、郁金、黄芩、橘红,脾胃阳虚证：益智、茯苓、桂枝、白术、陈皮、干姜、吴茱萸；脾胃虚弱证：人参、陈皮、茯苓；胃阴不足：石斛、茯苓；痰湿中阻：藿香、厚朴、茯苓、陈皮、滑石、通草、杏仁、橘红、半夏、黄芩、黄连、郁金、神曲、麦芽；热结里结：黄芩、黄连、半夏、枳实。3.腹痛医案共27案,研究中腹痛所有医案中的证型分别有肝郁气滞、中脏虚寒、湿热壅滞、脾胃不和、寒邪内阻、秽浊阻遏、饮邪郁滞、气血瘀滞、瘀血内停、营分虚寒、脾胃虚弱,其中肝郁气滞、中脏虚寒、湿热壅滞、脾胃不和、寒邪内阻、秽浊阻遏、饮邪郁滞、气血瘀滞8种证型出现的累积百分比88.9%。腹痛医案的主要症状为腹痛、腹鸣、纳差、嗳气、腹胀,累积百分比91.9%,病位在脾、胃、肝、肾,累积百分比90.6%,病性辩证以气、虚、寒、实、热证居多,累积百分比90.6%,中药使用频数分析显示：共使用中药64种,其中使用频次在2次以上的共31种,累积百分比79.4%。其中药味前四位为苦、辛、甘、酸药物、累积百分比90.4%,药性前四位为温、寒、平、微寒,中药使用频数分析显示：共使用方药种类共19种,其中使用频次在5次以上的共10种,理气药、温里药、利水渗湿药、补虚药(补气药)补虚药(补血药)、化湿药、解表药、活血化瘀药、温化寒痰药、补虚药(补阳药),累积百分比88.8%。对腹痛医案所用药物进行聚类分析得出的常用药物：茯苓、白芍、陈皮、厚朴、桂枝、益智、白术、半夏、香附、人参,对药证之间进行关联规则分析得出如下结论：脾胃不和证：人参、茯苓；秽浊阻遏证：白豆蔻、藿香；寒邪内阻证：桂枝、白术；气滞血瘀证：当归、香附；饮邪郁滞证：半夏、桂枝；肝郁气滞证：川楝子、丁香、郁金、茯苓；湿热壅滞证：黄芩、藿香、白术；中脏虚寒证：人参、白术、茯苓、高良姜。4.泄泻医案共75案,频数分析显示证型居前的为湿热伤中、脾胃阳虚、肾阳虚衰、脾虚湿盛、肝气乘脾、脾胃虚弱,累积百分比82.7%,泄泻的病位在脾、小肠、大肠、肾,累积百分比91.5%,泄泻医案的主要症状为泄泻、腹胀、小便不利、纳差、腹鸣、腹痛,累积百分比91.4%,从药物频数分析看,频次在十次以上的药物为茯苓、陈皮、人参、厚朴、泽泻、白术、益智、木瓜、苍术、猪苓、白芍、炙甘草,药物种类主要为利水渗湿药、补虚药(补气药)、理气药、化湿药、补虚药(补阳药)、祛风湿药,药性前五位：温、平、寒、微温、微寒,累积百分比90.5%,药味频数分析：辛、苦、甘、酸四味累积百分比98.0%,聚类分析前七类药包括：茯苓、陈皮、人参、厚朴、泽泻、白术、益智、木瓜、苍术、猪苓、白芍、炙甘草、附子,主要作用为健脾燥湿、温阳、利水渗湿,关联药物组合：人参、白术、茯苓、甘草、益智：陈皮；人参、白术、陈皮：益智；黄柏、地榆、泽泻、苍术：猪苓；防风、羌活、厚朴、苍术、木瓜：陈皮。证药关联规则：湿热伤中证关联药物：藿香、苍术、半夏、猪苓；脾虚湿盛关联药物：厚朴、茯苓、陈皮；寒湿内盛关联药物：半夏、猪苓；肾阳虚衰关联药物：吴茱萸；脾胃阳虚关联药物：白术、益智、吴茱萸、人参、陈皮；脾胃虚弱关联药物：人参、陈皮、益智。5.痢疾医案共87案,证型在基础辨证基础上增加11种,其中频数在3次以上的证型依次分别为虚寒痢、湿热痢、阴虚痢、湿热兼虚、休息痢、阴阳两虚、噤口痢、湿热痢热重于湿、湿热痢湿重于热,累积百分比88.5%,病位主要在大肠、脾、肾,累积百分比95.5%,病性前四位：实、虚中夹实、寒、热,累积百分比88.7%,共使用药味101种使用方药种类共20种,其中使用频次在20次以上的共10种,分别为清热药、补虚药(补气药)、利水渗湿药、补虚药(补血药)、温里药、理气药、收涩药、化湿药、消食药、补虚药(补阳药),药性前四位：温、寒、平、微温,累积百分比81.6%,药味前四位：辛、甘、苦、淡,累积百分比87.4%,聚类分析得出痢疾医案常用药物：茯苓、人参、白芍、黄连、黄芩、山楂、陈皮、当归、厚朴、甘草、干姜、附子、白术、金银花、熟地、木香、炮姜、益智、秦皮、泽泻、五味子、乌梅、枳实、木瓜、牡丹皮、炙甘草、肉桂,并可形成多种组合治疗不同证型的痢疾,关联药物组合：花椒、附子；黄柏、地榆；白芍、山楂；芡实、莲子；干姜、黄连；芡实、白术；肉桂、肉豆蔻；羌活、苍术；羌活、防风；人参、乌梅；细辛、附子；黄连、秦皮；益智、白术；益智、丁香；人参、羌活；巴戟天、附子, 休息痢关联药物：人参、白术、熟地；阴阳两虚关联药物：熟地、五味子、人参； 湿热兼虚关联药物：人参、黄芩；虚寒痢关联药物：人参；阴虚痢关联药物：熟地、人参；噤口痢关联药物：黄芩、白头翁、生地、人参；湿热痢关联药物：黄芩。6.便秘医案38案,便秘证型分别为津枯血燥、血结热瘀、肾阳虚衰、湿热蕴阻、气秘、肺气不通、阴虚秘、郁热燥结、脾阳失运、热郁气阻,出现频数在3次以上的证型分别为津枯血燥、血结热瘀、肾阳虚衰、湿热蕴阻、气秘,累积百分比73.7%。病位主要在大肠、肾肾、肺,累积百分比97.4%,病性前四位：实、阳虚、血虚、阴虚,累积百分比94.7%。共统计方药69味,使用频次183次,使用频次在4次以上的为当归、桃仁、郁李仁、黄连、柏子仁、芦荟、川楝子、半夏、大黄、硫磺、茯苓、红花、生地、青皮、川芎、牛膝,累积百分比51.9%,其中频次在5以上的药物种类分别为泻下药、活血化瘀药、清热药、理气药、补虚药(补血药)、安神药、补虚药(补阴药)、利水渗湿药、补虚药(补阳药)、化湿药、温化寒痰药、杀虫止痒药、止咳平喘药。药性频数前五位为温、寒、平、微寒、微温,累积百分比96.7,药味频数前五位为甘、辛、苦、淡、咸,累积百分比94.6%。结合关联规则分析及聚类分析得出常用的药物组合如下：郁李仁、红花；桃仁、红花；郁李仁、牛膝；当归、牛膝；当归、柏子仁；桃仁、红花、郁李仁；当归、牛膝、郁李仁；当归、柏子仁、郁李仁；当归、柏子仁、桃仁；半夏、硫磺。证药关联：肾阳虚衰证：常用药物半夏硫磺,脾阳失运证：常用药物甘草、白术、干姜、肉桂,热郁气阻证：常用药物为陈皮、郁金、杏仁、厚朴、川楝子、芦荟；气秘：黄连、枳实、半夏、芦荟；血结热瘀：桃仁、大黄,当归、郁李仁、川楝子、桂枝、红、。柏子仁；津枯血燥：当归；湿热蕴阻：神曲、苍术、香附、川芎；津燥血枯：当归、柏子仁、郁李仁、牛膝、生地、松子、肉苁蓉；肺气不通：滑石、白豆蔻、芦根、金银花、薏苡仁、通草、川贝、杏仁、芦荟、朱砂；郁热燥结：莱菔子、黄柏、栀子、陈皮、山楂、知母、厚朴、青皮、川楝子、黄连；阴虚秘：龟甲、枸杞、沙参、沙苑子、石斛、阿胶、麦冬、知母、生地、柏子仁、当归。结论：一、《临证指南医案》脾胃病证治规律的总结叶天士提出的脾胃分治、胃阴学说、温通胃阳等观点为中医脾胃学说注入了新的血液,对脾胃病的辨治注重脏腑阴阳、气血经络,如《临证指南医案》所载：“气血阴阳,便是看诊要旨”。1.脏腑阴阳辨治脏腑各有阴阳,阴阳协调失衡,就能形成各种病症,在脾胃病医案中,尤以脾、胃、肾之阴阳为重要,叶氏注重滋养胃阴,同时不忽视胃阳,胃阴为根本,胃阳相对胃阴而言,胃阴虚则知饥少纳,不饥不食,为胃之根本,胃阳虚则食谷不化,对消化起着重要作用,由此形成滋养胃阴之养胃汤和通补胃阳之大半夏汤化裁；脾阳的主要生理功能为主运化,主升清,其运动特点以升、动、散为主,此皆阳之作用。对叶氏脾胃学说多以养胃阴著称,但在医案挖掘中我们发现脾胃阳虚证亦有多见,若脾阳不足,胃有寒湿,则宜温燥升运,当用东垣法,可见叶氏对东垣脾阳学说非是批判,而是补充发展,脾阴学说历来多有争议,暂且认为养胃阴亦可补脾阴,而肾之阴阳,久病及肾,阴虚者滋养肾阴,阳虚者温阳补肾,叶氏在辨证时从脏腑辨证,重阴阳不同,也重视脏腑之间的关系,如脾胃关系：脾宜升则健,胃宜降则和,脾得阳为运,胃得阴而安,叶氏认为脾应温补,胃应滋润；肝胃关系,肝胃不和,肝气犯胃,肝火伤阴,肝木宜疏,胃则宜降；肝肾关系：肝性疏泄,肾肾为纳藏,肝阳宜清潜,肾肾阳宜温益,肝肾精血宜补润,肝肾亏虚少见,多见脾肾两虚；脾肾关系：脾为后天之本,肾为先天之本,脾阳虚可用建中汤类,肾阳虚可补奇经,脾肾两虚则脾肾双补。2.气血经络辨治叶氏认为病久入络,其初在经在气,其久入络入血,由气及血的发展过程,对气的辨证有分为气滞、气郁、气虚等,在气又分脏腑、虚实、阴阳,具体辨气为胃气、脾气、肝气、肾气,胃气仍以通降,胃腑以通,腑气通即为补,肝气需疏降,而对脾气、肾气多以虚证为主,治脾宜补中益气,维养脾营,肾气多注重温养摄纳。另叶氏在治疗脾胃病尤重视肺气,可见于胃痛篇、痞满篇、泄泻篇、便秘篇,三焦辨证尤以上焦先论,因肺主一身气化也,肺气宣通则一身之气机通达,三焦通畅,营卫皆和,叶氏用药轻灵,轻清宣透,疏通气滞,胃痛、痞满、泄泻之湿邪为病,用藿香、佩兰、苏叶辛香宣透,用杏仁、半夏、厚朴辛温开郁,宣通肺气为叶氏治疗脾胃病的特色,其他如泄肺气助肝之用,上实者下必虚,清肃上焦,可谓安下,令其摄纳也体现叶氏脏腑关联辨证的观点。治疗络病又分辛泄治络和虫蚁搜剔,“佐以辛香,络病大旨”,辛散郁结,宣通气血,病已至络,辛味药非羌活、独活、荆芥、防风之属,需用桃仁、桂枝、丹皮、川楝子、延胡索、香附、郁金等辛通之药,佐以当归濡润,如病久“经年累月,邪正混出,草木不能驱逐”,需用搜剔动药,如胃痛用蜣螂深入络隧。3.扶正祛邪施治在脏腑阴阳气血辨证的基础上,见虚损则扶正,元气有伤,施以甘药,补阳用甘温、补阴用甘凉, “甘凉养胃阴,胃阴自立”,养胃阴又分为甘凉养阴、甘寒养阴、咸寒养阴等,对脾胃病虚证,叶氏也提出了应用血肉有情之品,见实证则祛邪,常用为清热法及祛湿法,清热以苦降,而湿邪致病在脾胃病医案中尤为多见,叶氏常用燥湿利湿渗湿三法联合微温通阳之药。具体的祛湿法包括芳香化湿法、辛开苦降法、通阳化湿法、宣清泄浊法,宣上、畅中、渗下,三焦分消,阳通而湿祛。叶天士以此为理论基础创制三仁汤、杏仁滑石汤等为后世传用；除此特色治法及用药轻灵平正之外,善用风药也是叶氏治疗脾胃病的特色之一,如荆芥、防风、白芷、柴胡、升麻、葛根等,叶氏在脾胃病医案中对此类药物的应用不仅仅是解表祛邪,其他妙用如升阳、祛湿、疏肝、解郁、透热转气、利水祛湿、疏理气机、疏通经络等。二、导师治疗胃痛经验对胃脘痛病因的探讨导师认为脾胃虚弱是主要因素。胃脘痛病位主要在胃,并与脾肝胆肾相关。且一切应以辨证病机为着眼点。慢性胃痛病症病症多处于虚损兼加的病变过程,虚证要病位多在于脾,形成“脾虚”之证,脾虚则运化不利,水谷运化不利变为实滞； “阳旺之躯,胃湿恒多”,加之岭南地区气候潮湿,外湿亦容易困脾,而成“湿阻”之证。“湿阻”与“脾虚”互为因果,湿邪内郁日久,则容易化热,造成脾虚湿热之证,日久则湿热伤阴,形成胃阴亏虚兼湿热内蕴,又有“肝郁”之证,郁久化火横逆犯胃,诱发或者加重病情,久病不愈,多有胃络瘀阻之“血瘀”之证,另外,脾虚水液运化不利,形成湿邪,聚湿成痰,痰瘀凝滞,多见气虚与湿滞并存,阴虚与湿热同见,痰湿与血瘀兼见,证候兼加,治以调和气血。气滞与淤血相兼的证候,活血行气,二是淤血与气虚并存的证候,需温补中焦。另在临床中提倡将胃镜上消化道疾病检查的重要手段,采用辨证与辨病相结合、中医与西医相结合的治疗,与此同时重视生活调摄、饮食调节、适当运动、心理疗法,慢性胃痛病变复杂,病性表现多虚实相兼,病位多及脾与肝,病机多处于虚实交错之中,临证首先宜分清虚实主次,再辨明不同层次的虚与实的病理属性,分层论治,对症治疗,则治疗主线明确。具体实施中,采取药物、饮食与心理多方面治疗,以此,提高疗效,减少复发。导师治疗胃痛与《临证指南医案》的共同之处在于：注重通条中焦气机,宣达气机,理气解郁,病久活血化瘀,与叶氏“夫痛则不通,通字须究气血阴阳,便是看诊要旨矣”相通,导师在治疗胃痛时注重肝胃、肝脾、脾胃关系,与叶氏脏腑阴阳辨治相通,叶氏脾胃病医案辨证用药,独不用大枣,因其滋碍胃阳,导师临证中亦不用大枣等滋腻之品。另在湿热证的治疗上导师的主要方法亦为宣上畅中渗下三焦通条法,久病者亦从络论治,在胃痛等脾胃病的调护上,导师注重生活调摄、饮食调节、及心理疗法等与叶氏“潜心静养、绝欲戒劳”；饮食宜忌,“清淡之味,与病不悖”,“忌进甜物”；调节情绪,“若不情怀开爽,服药无益”,“速戒恼怒,安闲自在”等异曲同工。三、药对与证药的发现关联规则产生《临证指南医案》中常用药对,及不同证型的关联用药。部分结果为医案已有记载,但仍有部分药对及关联用药值得进一步探讨,如防风、羌活、厚朴、苍术、木瓜：陈皮药对,黄柏、地榆、泽泻、苍术：猪苓药对,化湿、燥湿、利湿结合,而风药祛湿、开宣肺气祛湿也能从数据挖掘中体现出来。或使用熵聚类重新组合,以上结果可为临床治疗和中药机理作用研究提供了新的思路和线索,。四、科学的研究方法体系的建立本研究所采用数据挖掘方法涵盖了病因、病位、病性、证型和用药等中医医案涉及的常见要素,并应用SPSS Modeler挖掘证药规律,研究结果与现行中医理论和临床实践基本相关,并能以量化的数据较好地展现出来；这提示了该方法体系比较严谨和完善,具有较强的科学性和可行性,是现代数据挖掘方法在中医经典文献及医案研究领域的有益尝试和创新,可推广应用于其他疾病的古今中医病案的证治用药规律的对比研究。...