【赵锡武】冠心病的病机和治疗
冠状动脉粥样硬化性心脏病是现代医学中的一个病名。虽然在中医书籍中没有这个名词，但是根据它的临床表现如胸痛、胸闷、心悸、气短等症状，在最早的中医书籍《内经》中就有记载，例如：《素问藏气法时论篇》'心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肓胛痛，两臂内痛’，又如《灵枢厥病》“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，·夕发旦死’类似心绞痛及心肌梗塞的记载，同一篇中描述“厥心痛’证状'痛如似锥针刺其心”。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，中除有“胸痹，不得卧”，“心痛彻背，背痛彻心”等一系列脉证描述外，在治疗方面也提出了比较系统的方药。在临床实践中运用这些方药治疗冠心病，也收到了一定的效果。故可以把胸痹心痛病看作是祖国医学对冠心病的描述。
对冠心病的认识
从中医理论来看，胸痹心痛病与心肺及血脉和胃皆有密切关系。人体营养之输入，废物之排出，如二便、汗液及呼吸，皆赖血液以运行。血液之运行，又赖心阳之鼓动，所以循环不息，故曰：“心者，生之本……其充在血脉”。心为阳中之太阳，位于胸中，上焦阳虚，是说心阳虚微，心阳虚微就会影响到血液的正常运行，血运失常则血流阻塞，致使前胸猝然而痛，甚至浊阴不化造成心肌梗塞，所以说此与心肺血脉和胃都有密切的关系。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》开篇即云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。
《金匮要略》此条最关重要，是胸痹心痛病之总纲，言简意晰，字少义深，当细细玩味。仲景只以阳微阴弦四字，即将全篇理论观点详尽概括，所以然者以下数句，说明了病之本质在于极虚。并指出上焦阳微之虚，能造成脉络阴弦之实，而阴弦之实，反能影响阳微之虚，不但是血不足为阳微之果，而血不足也为阴弦之因。对此一条如能深刻体会，即能对本病有整个的认识。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者何也?师曰：以发其汗，令阳微隔气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也；胃气无余，朝食暮吐，变为胃反……“同篇又说：“寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷’。隔气虚是心阳虚，亦即微则无气，胃中虚冷即胃阳微，发汗太过可令阳微，膈气虚以致胃气无余，不能消谷。营、卫、宗气、三气之源来自中焦，谷不消则三气乏源，以致胸中无气而结论在血不足则胸中冷，胸中冷故曰阳虚，脉不通故曰阴弦。
《素间·痹论篇》指出：“心痹者，脉不通”。盖脉不通则心虚，心虚则胸中冷，胸中冷则胃阳微。胃阳微则能影响消化吸收形成呕吐、哕下痢等胃肠疾患，而营卫宗气皆赖胃阳腐熟水谷以生成，如胃阳虚则营卫宗气生化之源不足，而胸中阳微，亦能影响心脏之血液循环，形成胸痹心痛，故曰微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸冷，是故脉不通由于胸中冷；胸中冷由于血不足，血不足由于营虚，营虚由于无气，无气又由于胃阳微，胃阳微又由于血不足，层层相因，互为因果，又相互依赖，由于心需胃供给营养，’胃需要供给血液，于是胃强心亦强，胃弱心亦弱。'无气．”是'阳微’之互辞，'气’是指'宗宗气皆出于胃，故责之胃阳微，从祖国医学的记载，都说明冠心病是胸中阳微，心血不足，血运失常。产生猝然而痛，从而可知冠心病是因虚致实的—种病，是本虚标实的病证。
心和血与胃的关系：胃主纳，主腐热水谷。脾主运，为胃行其津液，，二者相配合，将水谷之精汽灌注于人体五脏六腑，四肢百骸者；分为三隧，是为营、卫、宗气，而宗气积于胸中，营卫行脉内外，脉为奇恒之府，而心舍脉，心主动，其动见于脉息，一患四动，谓之无过，而又关乎肺之呼吸。
《素问．平人气象论篇》载有：'胃之大络；名日虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也’。左乳下，正是心尖搏动之处，而曰胃之大络，又曰宗气，所以心和胃有密切关系，从现代医学观点来看，心绞痛严重发作时，可伴有恶心，呕吐、上腹胀等消化道症状，而饱食厚味，食滞不下，亦能促使心绞痛的发作，也说明中医认为心与胃的关系密切。心与胃及与其他蛀赌之关系亦颇重要，这对于胸痹心痛的发病及治疗是有，定意义的。
关于诱发原因
祖国医学及现代医学一向认为厚味饱餐，情志(精神情绪)六淫等，都能引起本病的发作．
1，厚味饱餐：《素问·经脉别论篇，有'食气人胃，浊气归心，淫精于脉’的记载。其意即是谷人于胃所化之气精浊未分，巳化之精气，淫溢于脉。而心舍脉。过食膏鬃厚味，—则浊气壅于胃之大络，血流不行，虚里阻塞，使心失其营，'就会诱本病而致疼痛．
2．精神因素:《素问-生气通天论篇>中有：用气者，精则养神，柔则养筋’。《素问·痹论篇》有：“阴气者，静则神藏，躁则消亡’的记载。《灵枢本神》有“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止，因悲衰动中者，竭绝而失生，喜乐者，神惮散而不藏；愁忧者；气闭塞而不行．盛怒者，迷或而不治．恐惧者，神荡惮而不收“的记载，都说明人的精神情绪波动太过，可以伤脏，在临床当中我们也常常可以见到由于情绪的波动而诱发本病。
3．气候的影响：《素问举痛论篇》说：“经脉流行不止，环周不休，寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。’又说·寒气客于脉外脉寒，脉寒则缩倦，缩倦则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛’，由于本病系胸阳不足加之寒邪侵袭因而导致脉绌急而不通，不通则痛这说明气候对本病是有影响的。但必须先本身正气虚，气候变化始能锈发本病。《灵枢百病始生》说：“风雨寒热；不得虚邪，不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚故邪不能独伤人，此必固虚邪之风，与其身形两虚相得，乃客其形’。从这一条可以想到，气候变化，所以能诱发本病，是由于本病患患胸阳夙虚，这说明只有外因而无内因不能发病…、
以上三条，只是本病诱发原因的一部分，中比较常见的。同一《内经》在痹论谓脉不通，而举痛论则谓气不通，二者是异名同类并不矛盾。
治疗
每种病与每种病有不同的个性，亦有相同的共性。故每种病有每种病不同的治法，各病有各病的主方，如《金匮要略》治咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，用皂荚丸则愈，否则无效，误治且可致死．所以古人对于疾病的分类很严格的。故同属咳嗽，而肺痈咳嗽上气之咳嗽，则与痰饮咳嗽分篇．由于治法不同，所以仲景列痰饮之饮，复列水气病之水。既列胸痹心痛，复列胸满瘀血，就是胸满瘀血。而非胸痹心痛，而胸痹心痛，亦非胸满瘀血。水气就是水气，而非痰饮。每病有每病一定的病因，一定的治法，确切不移，决不可摸棱两可。盖证与病不同，'证属共性，为诸病所共有，病属个性，为每病之专有，故病不变，而证常变，方不变，而加减变。例如小青龙与小柴胡汤方后，均有或然或否之加减，但原方不变。故既要有原则性，亦要有灵活性。冠心病的治疗，—须认清本病与各脏腑之关系，尤其是与胃的关系，然后体会本病因虚致实之实质，以及因实致虚，最后为本虚标实的特性，治疗原则将用以补为主，以补为通、以通为补，通补兼施，行补法而不使其壅塞、施通法而不损其正气，初步归纳治冠心擒六法如下：临床上可一法或数法结合使用。
一、宣阳通痹
在历代医家的启示下，我们通过实践，认识到：阳不宜可致血之痹，血之痹可令阳不宣，故通阳可以宣痹。宜痹亦可通阳，二法相互为用，故临床应以宣阳通痹为治胸痹心痛之主要方法。选方宜用瓜蒌薤白半夏汤为妥。方中瓜蒌开胸，可宣痹以通阳，薤白可通阳以宣痹。
由于胸痹者多胃浊上逆，故用半夏和胃以降阴逆，降阴逆亦可间接地扶助心阳。
若伴有失眠者可佐酸枣仁汤，若胸胁逆满：
肢冷者用枳实薤白桂枝汤，若阳虚痛甚，心痛彻背，背痛彻心者，可在主方中加乌头赤石脂丸；
若兼有脏躁及百合病者加百合知母汤、百合地黄汤，半夏厚朴汤、甘麦大枣汤等。
善感冒，体痛乏力者主方加新加汤。
二、心胃同治
心胃关系密切已述于前，且'胃为水谷之海”，故人体之热产于胃，集于脉，附于血，借心阳之鼓荡，充沛于周身。所以脉以胃气为本，“有胃气则生，无胃气则死”。“半日不食则气少，一日不食则气衰，七日不食则死矣’。'胃寒则血薄，胃热则血浊’。血薄则血衰阳微而卫外之功能减退。血浊则血之流通不畅，血中之代谢物质陈腐瘀积，故心与胃相互依赖，相互影响，心胃同治一法在临床上应予重视。
胸痹胸中气塞短气，证偏实者宜橘枳姜汤加减；
但若证见胸中气塞，动则气短心悸病兼在肺而无胃肠症状者，则应改用茯苓杏仁甘草汤；
胸痹心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，证偏虚者宜人参汤加味；
胸痹食后腹胀满，证虚者宜厚姜半甘参汤加减。
下利呕吐者吴茱萸汤。
三，补气养血
气与血同出而异名，血为阴，气为阳，阳生于阴，阴生于阳，此即阴阳互根之意，无气则营虚，血不足则胸中冷，血者气之体，气者血之用，气为血之帅，血为气之母。补气即能养血，养血亦可益气。故补气养血，不可分割。例如当归补血汤。
若证见胸痹之脉证，发热，不渴，脉虚，心脏病久正气衰弱，者宜增投当归补血汤加味。
若见脉间歇，气短，脉数，心悸者，则宜于主方中加当归芍药散。
若心悸脉数者增用生脉散加枣仁、龙牡、当归等；
若见脉结代，心动悸，增投炙甘草汤。
四、抉阳抑阴
阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热，盖阴消则阳长，阳消则阴长，故扶阳即是抑阴，而抑阴也是扶阳。胸痹由于心阳虚微，’阳消则阴长，所以扶阳抑阴之法亦不可少。
若胸痹时缓时急者用薏苡附子散，附子扶阳，薏苡缓急，若四肢厥逆、脉微、下利者增投四逆汤，若阳虚胃冷者增用附子汤，若心下满者增用理中汤，若寒甚者可加细辛，桂枝等。
五，活血行水
冠心病出现浮肿者，乃由于血运失常，壅塞瘀积，络脉充胀，体液渗出而致肿胀。中医古书有所谓之“去宛陈荃’法，在治这种病的场合应理解为疏导血液中陈腐瘀积，使血畅快而非攻法(虽然攻法有时能达到'去宛陈荃”的效果)。运用'去宛陈荃’结合：开鬼门发汗，通上窍，'洁净府”泄膀胱以利下窍等方法；虽可退水消肿；但住往水退复发，肿消再作。究其原田，虽然血与水关系密切直接。但根本病原，其主要矛盾在于心阳虚（心功能不全），故运用“去宛陈荃’“开鬼门’“洁净府”只能治水肿之标。
而助心阳方为治水肿之本，再说水盛则阳衰，阳盛则水衰；发汗虽去水，但也同时能散体温，而对阳不足者亦可能损阳，故有大汗亡阳之说。人体之热产于胃，蓄于血，夺血者无汗，夺汗者无血，故阴虚过汗则亡津液．所以治冠心病水肿者，应以真武汤为主剂以助心阳．再辨证择治标方法中之一二，始能符合“治病必求其本”的理论，使水去而阳不伤。血瘀浮肿者加当归芍药散，若肺部郁血或肝大充血者加参苏饮(人参，苏木）若脉结代动悸兼阳虚浮肿者，则应以栝萎莲白半夏汤与真切武汤并加活血之品。
六、补肾养筋
心与肾相互为用，肾不能还精于心即显心功能虚衰，肾不能还精于肝不能柔肝养筋，致筋膜憔悴，脉管渐硬，故补肾养筋法亦为治胸胸痹之一的大法。
若见两尺无力、脉迟、胸闷，心悸，头晕、，耳呜、’腰酸、腿软，面黯虚烦，少寐或见高血压等证，宜投瓜蒌薤白主方加杞菊地黄丸久服，便干者加草决明。
若肾阳衰微，者，见畏寒、肢冷、脉微等证则宜加桂附八味丸，亦可加鹿角胶，巴戟、仙茅、淫羊藿，党参、麦冬等，或左归丸加味。
若再见脉结代，心动悸(或见心房纤颤)，则增炙甘草汤。便干用火麻仁，不得寐用酸枣仁。
见头昏、脉弦，阴虚阳浮、血压高者加天麻钩藤饮，成加杞菊地黄丸．
结语
1．胸痹包括心痛，属现代医学冠心病范畴疾患。从中医角度看，系病在心而密切关联脾胃，肾，肝、肺等脏腑之全身性疾病。
2．本病乃机体衰退之虚证。病因心阳虚，胃阳弱，肾阳亏，肝肾阴不足，肺气不宜，而非实证。不宜将某些标象作为病之实质。
3．本病正气衰弱，脏腑已损，而非由外邪侵袭之实证。当辨病与辨证相结合，立法施治。
4．胸痹之胸中寒，为阳虚而显之寒象，而非外寒所致。但外寒侵袭仅为成病之诱因，或发作心痛的因素之一。故非一般寒证之用温药可解，也非一般实证，用行消之法可治。既见标证之实象，也应认清病本质为正气虚损。实践证明，对此类标实证宜使用宣阳通痹为主法。扶阳佐以活血行气之剂。若不以正虚阳衰为重点，误以标象为本质，投药既使当时取效，则日久难免耗阳损阴。