文献速递 | 精准贲门胃静脉曲张断流术：一次性治疗食管胃连通型静脉曲张的近期疗效
内科急危重症杂志
2017年第23卷第4期
精准贲门胃静脉曲张断流术：一次性治疗食管胃连通型静脉曲张的近期疗效
李坪、魏红山、蒋煜、胡居龙
（首都医科大学附属北京地坛医院 北京100069）
摘要：
目的：探索内镜下一次性阻断贲门胃内曲张静脉，对食管曲张静脉内血流阻断的疗效。
方法：采用内镜下精准贲门胃静脉曲张断流术(ESVD)，是用透明穿刺针在贲门周围，胃底及胃体黏膜内穿刺寻找出曲张静脉，见明确回血或出血时，向血管内注射聚桂醇+组织胶+空气+生理盐水(sclerosing+tissueglue+air+normal saline，STAN)。1～2周内复查，穿刺针多点穿刺食管静脉，如果食管曲张静脉血流没有阻断，再于贲门、胃底寻找来源血管，治疗方法同第1次。食管静脉血流阻断后血管明显减轻或消失，3个月后复查内镜。
结果：不同聚桂醇剂量2组患者在安全性上，2mL组略优越于3mL组，一次性治疗后血管消失率29%和36%，穿刺印证血流阻断率80%和83%。3个月内2组再出血率无差异，无1例患者死亡。
结论：ESVD一次性治疗食管-胃连通型静脉曲张(GOV1和GOV2)是安全的，其一次性治疗后静脉曲张消除率在1/3左右。
关键词：
内镜下精准贲门胃静脉曲张断流术；食管胃静脉曲张；内镜治疗；肝硬化
文献编号：
doi：10.11768/nkjwzzzz20170407
食管-胃连通型静脉曲张[gastroesophageal varices type 1(GOV1)and2(GOV2)]概括起来曲张静脉血流方向都是自胃流向食管[1]。近20年来，食管胃静脉曲张，除外科断流术外，越来越多的在内镜下治疗，包括套扎、硬化和组织胶等方法[2，3]。经过反复多次的序贯治疗，许多患者得到了5～10年，甚至更长的生存时间，见图1。目前，国内外通常对食管静脉曲张进行套扎和硬化，胃底静脉曲张进行组织胶注射或套扎等治疗[4，5]。但仍有较多的并发症。本文探索内镜下一次性阻断贲门胃内曲张静脉，对食管曲张静脉内血流阻断的疗效，现报道如下。
资料与
方法
一般资料
选择2017年1月1日～4月1日就诊于北京地坛医院肝硬化并发食管胃静脉曲张患者71例。均符合2015年中国《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》[6]的诊断标准。根据聚桂醇2mL和3mL的区别，分为低剂量组和高剂量组，2组分别单次给予。内镜设备使用OLYMPUS H260，附件及使用药品为波士顿一次性穿刺针23G，组织胶(贝朗，康派特)，聚桂醇(陕西天宇)。排除肝癌和门脉癌栓患者。患者入组前签署知情同意书，研究方案经过首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会批准。
ESVD方法
用统一单点剂量胃静脉曲张断流术(endoscopic selective varices devascularization，ESVD)方法治疗GOV1和GOV2食管胃静脉曲张。选择GOV1和GOV2的食管胃静脉曲张首次二级预防治疗患者，内镜下用透明穿刺针在贲门、胃底及胃体黏膜内穿刺寻找到曲张静脉。当穿刺针内见明确回血或穿刺点出血时，向血管内注射聚桂醇2.0mL或3.0mL+组织胶0.5mL+空气2.5mL+生理盐水3.0mL(STAN)。如果食管静脉血流和胃底静脉曲张充分阻断，即首次治疗完成。检验食管胃静脉曲张血流是否阻断，用穿刺针多点穿刺来判断。如果，仅少量渗血或不出血，说明说明封堵完全，患者定期观察即可。如果穿刺点出血不止，甚至喷血，说明贲门胃底曲张静脉未完全封堵，需要再进行曲张静脉的穿刺寻找。术中一旦出现胃大面积缺血或淤血，立即终止治疗。1～2周内复查，如果食管曲张静脉穿刺，血流没有阻断，酌情再治疗1次，方法同第1次。如果食管静脉血流阻断，血管明显消失，观察3个月。
在胃底静脉内注射聚桂醇+组织胶序贯治疗可采用美兰示踪法，见图2。
统计学处理
采用SPSS17.0统计软件，计量资料以(-x±s)表示，组间差异采用Student t检验；2组之间事件发生率的差异采用卡方检验或Fisher精确概率分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结
果
一般资料
治疗前后患者的年龄、性别构成，基本临床生化及血液学指标无显著性差异，见表1。
疗效
见表2。
不良事件
ESVD术后，普遍有胸痛不适，这与贲门胃底黏膜淤血和大量硬化剂的刺激有关，一般次日减轻。特别大面积的黏膜缺血和淤血的患者，症状可以持续1周以上，同时，还伴有恶心、呕吐等其他消化道症状。大面积淤血后，黏膜糜烂、溃疡，多于2个月左右愈合。ESVD术后的发热也非常普遍，与一过性细菌感染和局部组织坏死炎性物质增多有关，相应的抗菌素治疗还是必要的。一般二代或三代的头孢抗菌素使用3d即可。ESVD术后胃底排胶溃疡一般1周后出现，较以前碘油三明治和盐水三明治方法提前，与贲门胃底黏膜大量的硬化剂使用有关。排胶溃疡出现越早，静脉曲张消失亦越早。只要组织胶栓塞的精准，量足够，一般不会出现排胶溃疡出血。ESVD术后有可能出现门脉栓塞，本研究未观察到该并发症的发生。
讨
论
本研究初步观察了不同剂量的硬化剂对食管胃静脉曲张患者的近期再出血率的影响。初步的结果显示，适当增加聚桂醇的用量，有助于消除食管胃底静脉曲张。但是，一次治疗过程硬化剂的用量在40mL以内较为安全，不能无限制增加，所以，3个月后静脉曲张复发率达70%，难以达到一次性治愈静脉曲张的效果。不能达到的原因还有:①无法将所有来源血管阻断;②门脉压力的存在，新的曲张静脉必然形成。术后血流阻断率超过80%，有利于联合使用食管硬化或套扎，能减少术后出血风险，增加一次性消除食管胃静脉曲张可能。理论上，要根治食管胃静脉曲张，还需要适当提高硬化剂剂量，依然离不开反复多次的治疗，或者还必须开发其他手术方法。
根据ESVD的治疗方法，我们将GOV1和GOV2合并为一种分型，即血流上行类，从而简化内镜分型。有食管静脉曲张，多数存在贲门和胃底静脉曲张。单纯食管静脉曲张的情况相对少见，发生率不超过0.02%。胃底孤立性静脉曲张，血流从胃流向肾静脉，血流方向总体向下，可以命名为血流下行类。同时合并上行和下行血流的，命名为上下行。另外，区域性门脉高压，命名为NO-WAY。从而形成一种按食管胃血流方向的内镜下静脉曲张分类法。
对于分型新的认识，还要纠正红色征概念误区:即食管静脉曲张的红色征，不是血管壁变薄，而是食管静脉曲张如麻花样分布在食管黏膜内，距离食管黏膜浅的部位血管如红色征。食管静脉曲张向上移行，逐渐又汇合成几支粗大的静脉曲张。另一个误区，即测量食管静脉曲张的直径。食管静脉曲张可以有分支和主干形式存在，粗细不一，无法用血管直径来描述静脉曲张程度。建议在描述食管静脉曲张程度时，根据食管下段静脉曲张迂曲程度，使用轻度和中度两型，即轻度:血管走形较直;中度:血管走形迂曲。根据胃底静脉曲张为树干的原理，理应较食管静脉曲张粗大，顺应为中度和重度，与食管静脉曲张对应。这样能有效的减少人为的影响，便于统一，为大样本多中心研究奠定基础。
近期，Chang等[7]使用胃底组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张获得了较好的预防出血的效果。随后该技术逐渐成为一个标准的治疗方法。组织胶用于阻断血流，必须准确注射于血管内。其组织相容性好，即使部分注射到组织内，对机体损伤小。硬化剂为血管黏膜硬化剂，也必须准确注射于血管内，而且，必须在血流几乎阻断的情况下才能产生良好作用。而硬化剂大量注射于黏膜内将会产生深大溃疡，甚至穿孔。所以，ESVD是充分发挥这2种物质的长处，协同作用，达到治疗食管胃上行血流静脉曲张的目的。
使用2.5mL空气的必要性。许多初次接触ESVD的医生，对于2.5mL的空气使用有顾虑，怀疑是不是有空气栓塞的危险。首先这2.5mL空气是滞留在组织胶内，无法进入体循环;其次临床经验没有空气栓塞的出现。所以，不会有异位栓塞可能。最后，这2.5mL的空气，可以保证组织胶第一时间进入血管，防止因为助手配合失误，造成组织胶堵针。另外，再推注生理盐水时，空气可以将组织胶推向更远，能有效栓塞胃壁外来源血管。从近期疗效上看，2组患者再出血率为2.9%和0%，出血也不凶险，药物能控制;病死率均为零，说明短期内安全性没问题。食管胃静脉穿刺放血来印证静脉曲张是否被一次性阻断，非常必要。所以，在操作可行性上不适合操作不熟练的新手，在没有肉眼判断血流已经基本阻断时，禁止穿刺放血。
在内镜治疗中有一个误区，认为食管内外静脉曲张有相互交通支，其实是食管内的静脉曲张血流只来源于胃底曲张静脉。所以，对于GOV1和GOV2的治疗，完全可以在贲门胃底进行，而避免在食管内进行治疗。ESVD依次将硬化剂和组织胶注射到贲门胃底曲张静脉即可达到这个目的，而且，便于术中操作也方便推广运用。
ESVD作为一个微创手术方式，以一个全新的方式来进行食管胃静脉曲张的治疗，尽可能避免在食管内过多操作。其长远疗效，需要我们进一步研究探讨。