病例分享 | 合并门脉血栓内镜下食管胃静脉曲张治疗1例
病
例
分
享
作者：石国庆
作者单位：贵州省遵义医学院附属医院消化科
一
病史资料：
闫某某，男，32岁。因反复呕血3年，再发1周入院。3年前因呕血诊断乙肝后肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血。近3月呕血频繁，每月呕血1次。1周前再发呕血，暗红色，含血凝块，量约1500ml，伴头昏、乏力，在当地医院治疗后出血停止。为进一步行内镜下静脉曲张治疗，遂转入我院。
二
辅助检查：
上腹CT及门脉成像：肝硬化，脾大，腹水。 门脉高压，侧支循环建立，门静脉肝门段、右主支血栓形成，门静脉左支局部瘤样扩张。
门脉成像
三
诊断：
👉肝硬化失代偿期（乙肝后）；
👉食管胃底静脉曲张破裂出血。
四
内镜治疗经过：
内镜所见：
食管距门齿18cm以下见静脉曲张，主要有4条，呈结节状-瘤状，直径8-15mm，全段见血泡样、蚯蚓状樱桃红红色征。胃底见静脉曲张，直径6-8mm。胃底、胃体粘膜水肿，呈“马赛克”征。
食管上段治疗前
食管中段治疗前
食管下段治疗前
胃底治疗前
内镜诊断：
食管胃底静脉曲张（Les，gf，D1.5，Rf1）；
门脉高压性胃病（轻度）。
内镜治疗经过：
胃底用25G注射针在曲张静脉内分5点用改良三明治夹心法，注射聚桂醇32ml（每点3-10ml）+组织胶3.0ml（每点0.5-1.0ml）+空气2.5ml+NS 3ml注射，注射后胃底血管变硬。退镜回食道观察，见中下段大部分食道静脉内聚桂醇填充，静脉曲张减轻。用25G注射针在曲张较重2条食管静脉内分3点注射聚桂醇28ml（每点3-22ml）。最后一点在食管中段注射时因血管内压力高、血液流速快，推注聚桂醇时不易停留，推注22ml聚桂醇后再用组织胶0.5ml封堵，拔针后无出血，其上方多条静脉聚桂醇填充（附视频）。
胃底聚桂醇及组织胶注射治疗中
胃底聚桂醇及组织胶注射治疗后
胃底聚桂醇及组织胶注射治疗后食管下段聚桂醇填充
食管中段聚桂醇注射治疗中（此点22ml）
食管中段聚桂醇及组织胶注射治疗后食管上段聚桂醇填充
视频欣赏
病例特殊性
患者门脉血栓形成，门脉压力高，尤其食管静脉曲张很重，几乎从食管入口开始，全段见血泡样、蚯蚓状樱桃红红色征。患者短期内频繁消化道大出血，若不行内镜下治疗，随时有发生致命性大出血危险。但内镜下治疗风险也大，因目前尚无更好办法，与患者及家属沟通后愿意行内镜下治疗。在胃底充分聚桂醇及组织胶断流后，在行食管中段静脉曲张硬化治疗时，发现曲张食管静脉相互交通，血管内压力很高，血流速度快，单纯推注聚桂醇不易停留在血管内，达不到硬化效果，拔针可能大出血。因此，在单点推注大剂量聚桂醇后再用0.5ml组织胶封堵，拔针后无出血，发现多条血管内聚桂醇填充，达到硬化效果。术后观察72小时，有轻微胸骨后隐痛，余无任何并发症发生。
术者简介
硕士，硕士生导师，主任医师
贵州省遵义医学院附属医院消化科
石国庆
中华医学会消化内镜学分会病理协作组委员，中国西南ERCP协作组委员，贵州省消化内镜学分会常委兼ERCP学组副组长，贵州省肠内肠外营养学分会委员。擅长食管胃静脉曲张内镜下治疗，ERCP，消化道狭窄内镜下球囊扩张及支架置入术，经皮内镜下胃造瘘术等。