古代公共卫生：城市光芒背后

“（恺撒）通过公共建筑物的庄严显示了伟大的权力。” 写下《建筑十书》的维特鲁威（Vitruvius）如是说。

维特鲁威紧接着说：“如果没有医学的理论，就不可能建造适于健康的住宅。”开始讨论城市如何选址，他在“动物的身体和土地健康性”一节中指出：“首先是选择最有益于健康的土地。即那里应该是高地，无雾无霜，注意到天空的方向，要不热不冷，即温和。此外，还要避免沼泽的邻接地带。因为早晨的微风随着太阳上升向市镇方面吹来，上升的雾霭随风在一起，沼泽动物的有毒气息便与雾霭混成气流，要扩散到居民身上，这时那里就会成为不卫生的地方。”

维特鲁威所指的气流，应是支配了西方医学界千余年的Miasma。

Miasma（μίασμα，古希腊语，意为污染），一种有毒的气体，在欧洲曾被认为是带来霍乱、黑死病这类传染病的罪魁祸首。Miasma产生于腐烂的物体。这种讨厌的气体中，充斥着会导致疾病的分解物，其产生根源被认为是受污染的环境，例如被污染的空气和水和恶劣的卫生条件。

这一理论，从维特鲁威所处的公元前1世纪一直流行到公元19世纪。

1850年代，Miasma被用来解释霍乱在伦敦和巴黎的蔓延，还为豪斯曼改造巴黎提供了依据。霍乱肆虐伦敦之际，虽然约翰·斯诺（John Snow）识别了伦敦受污染的公共水井，提出水是霍乱的传播媒介和暴发源头，从而建立了流行病学。但是，“霍乱是通过气体传播”的理论在当时更为深入人心，并耽误了伦敦部分地区对疫情的反应，该理论的支持者甚至包括伦敦公共卫生改革的领袖埃德温·查德威克（Edwin Chadwick）。

埃德温·查德威克，连同约翰·斯诺一起，大概是近期存在感最高的两位英国人了。19世纪中期在英国爆发的霍乱，引发了一系列卫生调查，其中最著名的是查德威克1842年发表的《大不列颠人口卫生状况报告》（Report on the Sanitary Condition of the Laboring Population of Great Britain）。在查德威克的领导下，英国的公共卫生运动，把清理城市垃圾、改善下水道、消除霍乱作为主要目标。1848年6月，英国通过《公共卫生法案》，此后又通过了一系列公共卫生立法，使卫生改革成为一项长久国策。这些立法秉承的理念是，城市基础设施建设与公共健康之间存在关联。

美国疾病控制与预防中心对公共卫生（Public Health）的定义为：“保护和改善人和社区的健康的科学, 这项工作是通过促进健康的生活方式，研究疾病和伤害预防以及发现，预防和应对传染病来实现的。”而在中文世界，“卫生”最早在《庄子·庚桑楚》中以“卫生之经”一词出现，指的是顺应自然规律、休养生息、保卫生命。日本明治维新时期，日本政府借鉴西方公共卫生运动的成果，专门设立了负责医疗保健的机关，并选择“卫生”一词作为机关的名称，既取保卫生命之意，又涵盖个人养生的行为。

有公共卫生理念之前，神秘古老的东方同样弥漫着被认为会带来疾病的气体。中国人不认为生病是细菌和病毒造成的，而是“气”。其中拥有实体的门类是“瘴气”，和Miasma倒是有相似之处。中国的“气”承载的内容更多，包括外部气候、抵御疾病的浩然正气，等等。与讲求精确的西方语言不同，中文总是用一个词来指代许多不同的东西，概念混杂在一起，难以表述系统的举措，更别提公共事务了。

若要论一论古代中国的公共卫生，可以这么概括：一，公共卫生的理念——没有；二，服务于公共卫生的机制——没有。对古代中国人来说，医术只是对抗疾病的手段之一，其他手段包括求诸上天、求诸僧道（上寺庙祈福）、求助于巫术（古有圣水，今有双黄连），或把一切都视作命里注定（命中注定当有此劫）。医学资源的匮乏让人们习惯了自救，传统医学又将预防疾病视作个人的事，并不认为需要政府介入和强制。政府也不会介入和强制——服务于公共健康的机构从来都没有存在过。官方的医疗机构，一则规模有限，二则只服务宫廷和官府，和普通民众关系不大。

从这种意义看，苏轼在杭州任上设立的“病坊”，可以说极有现代意识了。但这在整个体系中只能算偶发事件。一种强大的惯性，让非现代化的政府和国民都不太习惯以公共卫生的思维和方法来管理和应对疾病。

至于那些影响公共卫生的城市公用设施，不是没有，但要硬夸它们多么有现代意识，多少有一些勉强。

许多人误以为，古代城市生活像电视剧演的那样，一众人等穿了美貌古装在过现代人的生活，街上铺满严丝合缝的青砖，主人公转身进屋用抽水马桶和淋浴间都不违和。然而并非如此。

明朝的北京尘土满天、肮脏且充满恶臭。当时流传一句俗话：“天无时不风，地无处不尘。”沟渠河道由于得不到及时清理而污水横流。万历年间，礼部奏疏中写道，从宣武门外东响闸起，至正阳门外御河桥，长约三里的河道，“水色尽赤，深红紫暗，状如积败之血。”因此，每年二月淘沟时臭气熏天。还有记载道，当时市上多的是粪便秽物，蝇蚋聚集，到了夏天下点雨，泡成一锅汤，导致瘟疫连绵不绝。明代谢肇淛在《五杂俎》中描写京师公共卫生问题：“京师住宅既逼窄无余地，市上又多粪秽，五方之人，繁嚣杂处，又多蝇蚋，每至炎暑，几不聊生，稍霖雨，即有浸灌之患，故疟痢瘟疫，相仍不绝。摄生者，惟静坐简出，足以当之。”

古代中国城市的排水有三种模式：沟渠排水、直接排入江河，以及渗井。沟渠多为明沟，唐长安每座坊都被沟渠环绕，宽度在2.5米以上，以架桥通过。明沟作为排水系统，污臭倾泻其中，味道自然不同凡响。段成式和韩愈都表示过他们对长安蚊蝇的厌恶。如今，北京一下暴雨，媒体必要礼赞故宫排水系统反映出的古人智慧——可那是宫殿。何止是明清故宫，早在汉唐时期就有下水道的设置了，出土文物中并不鲜见。及至宋代有所进步，但只发生在城市的局部区域，如宫殿、官署等地。并非整个城市都有幸建有下水道系统。

有河道的城市，生活污水直接排入河道。例如，北宋汴京“新旧城为沟注河中，凡二百五十三”。汴京的城市公共卫生，如开淘渠堑等事务，起初由都厢、后由都水监负责。所谓开淘河道，即疏通下水道。首都尚有开淘河道的编制，一般的城市则很难保证及时疏通，以至于河道堵塞，卫生情况恶化，导致城市疾疫多发。没有河道的城市，生活污水用渗井解决。渗井就是挖一个坑，把未经任何处理的污水倒入地下。久而久之，地下水自然受到污染。据《隋书》卷七八记载：“汉营此城，经今将八百岁，水皆咸卤，不甚宜人。”长安城的水质污染在隋初就已非常明显，因此另辟新址。粪便垃圾作为农家肥，在北宋汴京由专人负责清理。后来的南宋临安也是如此，《梦粱录》卷十三记载道：“杭城户口繁伙，街巷小民之家多无坑厕，只用马桶。毎日自有出粪人瀽去，谓之倾脚头。”

全球共此凉热，同期的西方城市也好不到哪儿去。早在公元前两千年，克里特岛就有流动冲水的室内厕所，然而这个伟大发明不久后就从人们生活里失了踪。基建狂魔古罗马人为他们的城市建设了壮观的供水道、排水道和道路，其中排水道的民用效益却不高。

罗马排水管道最初的建设目的，是应对经常泛滥的台伯河带来的麻烦，排干沼泽和暴雨积水，保护道路。罗马的第一条排水道，使得全城地势最低的地区弗卢姆再也没有积水。到帝国早期，罗马城较大的排水道系统共有13条，其中大部分排水道都是露天的。但这些排水道根本不与一层楼以上的厕所相连通，也很少和住宅相连通。人们担心，一旦将排水道引入室内，台伯河的泛滥会将污秽和臭气带入自己家里。他们选择把尿壶倒在街边的下水道里，或倒到运送夜香的马车上。直到公元前100年，将私人排水道与公共排水道相连，才有正式授权，但依然很少人这么做。中世纪的欧洲城市公共卫生基本等于零，臭气熏天是日常生活的基本气味。走在路上被尿罐淋头的风险，在罗马城市就已有了，直到十八世纪前，走在欧洲大街上，仍然需要小心窗户里扔出来的大便从天而降。

于是，东方西方共享了一段没有公共卫生可言的漫长岁月。直到1848年，英国通过《公共卫生法案》。这一事件不仅催生了西方公共卫生，还诞生了现代城市规划。两者各自前行。

前者随后引入了细菌说、免疫学，强调从疾病的源头上加强人类对其的控制力，在理论方面，引入统计学，形成流行病学及生物统计学分支，在实践方面，引入管理学，形成卫生政策和管理分支。

后者历经1898年霍华德的田园城市（Garden City）理论；1916年，纽约市议会为保护公众的“健康、安全、福利和道德”，通过《纽约市区划法决议》（Zoning Resolution），为应对高密度城市恶劣卫生条件之下加剧的传染病，有了对日照通风的规定；1933年发布《雅典宪章》（Charter of Athens）提出功能分区理念和“功能理性主义”的规划思想，将可能产生污染的工业用地与居住用地隔离开，为城市配备给排水等基础设施，提升城市公共卫生环境；又于1977年在《马丘比丘宪章》（Charter of Machu Picchu）中把视角回归到“人”本身。

各自走了一百多年后，公共卫生和城市规划在“健康城市”重新相遇。没有健康的人，城市何以为城市？

“（恺撒）通过公共建筑物的庄严显示了伟大的权力。” 写下《建筑十书》的维特鲁威（Vitruvius）如是说。转过身，维特鲁威还能看到沼泽上弥漫的Miasma。他知道，城市不仅是宏伟建筑的总和，还有光芒背后角落里的阴影。通不到家里的古罗马下水道，在疾病和死亡追击下，再庄严宏伟的建筑也只好空无一人。肉眼看不到的病毒面前，曾经理所当然的城市生活变得不堪一击。

1905年，清政府终于设置了卫生机构，在巡警司内设立卫生科，1906年升为卫生司，归于民政部。1927年北伐战争结束后，国民政府在内政部下设卫生司，1928年设立卫生部，同年12月公布《全国卫生组织条例》，并在卫生部计划中提出：“希望通过政府努力，以期国家卫生事业之发展，民众健康之维护。”在这个大背景下，民国时期武汉的公共卫生事业发展得有声有色，1928年成立专门的卫生局后，又制定了市区保洁、保健、卫生设施等建设规划，拟定武汉卫生计划，建立了公共卫生执行的网络，进行疫苗的预防接种，卫生统计正规化，在防疫方面，提出设立隔离区对病人实行定点隔离……和今天的卫生建设没有太大区别。

当时的武汉市长吴国桢，后来还当过重庆市长、上海市长、台湾省政府主席，也是湖北省建始县人。

参考文献：

杨瑞、欧阳伟、田莉，《城市规划与公共卫生的渊源、发展与演进》

毛利霞，《19世纪中叶英国的公共卫生运动—以霍乱防治为视角》

路易斯·芒福德，《城市发展史—起源、演变和前景》

韩大成，《明代北京研究》

包伟民，《宋代城市研究》

于赓哲，《中国中古时期城市卫生状况考论》

盐野七生，《条条大路通罗马》

【古罗马】维特鲁威，《建筑十书》

邱五七、马彦，《公共卫生概念的历史演进和思考》

刘琳琳，《古罗马城输水道、排水道的建设及其对公共卫生的意义》

周启明，《论转型中的武汉公共卫生建设（1927-1937）》