谈黄连汤中桂枝的作用

黄连汤出自于《伤寒论》，是由黄连、干姜、桂枝、半夏、人参、甘草、大枣组成，具有清上温下、降逆止痛之效，治疗上热下寒之厥阴病。

黄连汤方中黄连清心胸之热，干姜温中散寒，半夏化饮降逆，人参、炙甘草、大枣补中益气。但后世医家对方中的桂枝作用认识不一。有人认为桂枝通阳，如钱来天《伤寒溯源集》曰:“用桂枝使阳气通行，兼解其未去之经邪也。”有认为桂枝温中散寒，如柯琴《伤寒来苏集》云：“姜、桂以驱胃中之寒邪。”亦有认为桂枝解表祛邪，如徐灵胎《伤寒论类方》：“此方以桂枝易黄芩，去泻心之名，而曰黄连汤，乃表邪尚有一分未尽，胃中邪气尚当外达，故加桂枝一味以利表里，则意无不去矣”。

笔者认为黄连汤中桂枝的作用是温中祛寒和降冲逆。虽然《伤寒论》黄连汤经文未明确记载气上冲的症状，但以药测证，患者应有胸闷、心悸、气短、头晕等气上冲的临床表现。

1黄连汤中桂枝温中散寒案例

鲁某，女，40岁，2018-09-20初诊。主诉：胃脘痛3天。患者进食海鲜后于3天前出现胃脘痛，嚼服铝碳酸镁片3天，疼痛仅略有减轻。

刻诊：胃脘痛，无泛酸、恶呕、心下痞、下利等症，伴舌尖溃疡、疼痛，下肢畏寒。舌淡，苔白腻，脉细。

分析：患者舌尖溃疡、疼痛，下肢畏寒，胃脘痛，舌淡，苔白腻，脉细，辨为厥阴病之黄连汤证，选取黄连汤治疗。又因舌尖溃疡、疼痛，故适当加大方中炙甘草的剂量。

处方：黄连汤化裁。

黄连9g，桂枝6g，干姜9g，姜半夏12g，党参10g，大枣10g，炙甘草15g。中药配方颗粒5剂，每日1剂。

反馈：仅服用2剂，胃脘痛、舌尖痛症状缓解，嘱服完其余3剂。

2黄连汤中桂枝降冲逆案例

吕某，男，26岁，2019-07-31初诊。主诉：心悸1周。刻诊：自觉心悸，头晕，伴见右下唇一处溃疡，口干，纳可，大便干，2日一行，小便不适、色黄，进食冷物后胃脘不适。

查体：神清，咽无充血，扁桃体无肿大，心率70次/分，律齐。舌淡胖，苔白厚腻，脉弦。患者长期熬夜，夜间1-2点才入睡。有慢性胃炎病史。

分析：患者口腔溃疡，口干，进食冷物后胃脘不适，考虑为上热下寒之厥阴病，但不是甘草泻心汤证，因为其无下利症状。主要是患者有明显的心悸、头晕等“气上冲”的症状，这是典型的桂枝证。因此，患者的方证应是黄连汤证。故疏方黄连汤治疗。因舌淡胖，苔白厚腻，水湿偏盛，故加茯苓、藿香化湿。因大便干，加生白术生津通便。

处方：黄连汤加减。

生甘草15g，黄连6g，桂枝18g，干姜6g，清半夏12g，大枣10g，党参10g，生白术30g，茯苓20g，藿香20g。中药配方颗粒5剂，每日1剂。

反馈：心悸、头晕基本缓解，其余症状明显好转。