周末分享：金匮要略释义与方解（18）胸痹心痛短气病脉并治第九

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金匮要略释义与方解（18）

胸痹心痛短气病脉并治第九

王东海

【原文】师曰:夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痺而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痺、心痛者，以其阴弦故也。

【注释】脉太过不及，皆为病脉。脉太过者，邪甚也；不及者，正虚也。关上连寸为阳脉，关下连尺为阴脉。阳脉主乎上焦，阴脉主乎下焦。阳微者，关前连寸之脉微也；阴弦者，关后连尺之脉弦也。微为上焦之阳气虚，弦为下焦之阴气甚，阴甚则乘上焦之阳虚上干而病胸痺也。

【原文】平人无寒热，短气不足以息者，实也。

【注释】平人乃平常无病之人，但觉短气，呼吸不布息，此为邪袭胸肺之实证，非因虚而然也。

【原文】胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜萎薤白白酒汤主之。

【注释】喘息，呼吸促也，咳唾痰涎；胸背者，心肺之宫城，心胸阳气虚，浊阴乘虚而上干，则肺气不利；寸口主乎心肺，脉沉迟乃阳气虚而浊阴上干而凝滞，小紧数为阴寒即将化热，以括萎薤白白酒汤开泻阴邪之凝滞也。

【原文】栝蒌薤白白酒汤

瓜蒌实一枚(捣)、薤白半斤、白酒七升

上三味，同煮，取二升，分温再服。

【方解】栝蒌轻虚以达胸肺，味苦性寒；薤白辛苦而温滑，破气行滞；白酒辛热，三味和合，则辛苦开通阴邪之凝滞也。

【原文】胸痺不得卧，心痛彻背者，瓜萎薤白半夏汤主之。

【注释】胸痺不得卧，较前条之痺痛犹甚也，前属无形之阴邪，此由阴邪凝滞而或有形之饮也。

【原文】栝蒌薤白半夏汤

栝蒌实一枚(捣)、薤白三两、半夏半升、白酒一斗。

上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

【原文】心痺彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

【注释】此阴寒乘心胸阳气之虚而上干。在元阳素虚之体，其痛由胸而彻背，由背而彻心，彼此移易，阴寒因阳虚而寒化也，故以大辛大热之类为丸，取其辛热久留于上以驱寒消阴而温阳化饮也。

【原文】乌头赤石脂丸

蜀椒一两(一法一分)、乌头一分(炮)、附子半两(炮，一法一分)、赤石脂一两(一法二分)、干姜一两(一法一分)。

上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服，不知，稍加服。

【方解】方以乌头赤石脂名者，乌头大辛大热，善开寒湿之痺，赤石脂甘温而涩，质重而达下，此证乃下焦之阴寒乘上焦阳气之虚而上干，况人身之真阳藏于肾，赤石脂甘温而涩，约蜀椒以驱寒，乌头以开痺，姜附以温中回阳直达于下，消阴回阳，即《内经》“上病下取”，从本治也。

【原文】胸痺缓急者，薏苡附子散主之。

【注释】缓急者，时缓而痛减，时急而势甚，邪不能持，属阳虚湿胜，湿为阴邪，以薏苡附子散温阳而渗湿也。

【原文】薏苡附子散

薏苡仁十五两、附子十枚(炮)。

上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。

【方解】薏苡甘寒淡渗，入肺、胃、大肠，利湿热，合附子而温阳化湿，阳气复、湿邪去则胸痺自愈，为散服者，以利上焦也。

【原文】胸痺，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘皮枳实生姜汤亦主之。

【注释】胸为清阳之府，属气海，不容寒湿、浊气之阴邪所犯，若人之心胸阳气虚者，阴邪易于干犯，犯则气机不行，或气聚水停。气滞则胸中气窒，水停则短气，水胜者，茯苓杏仁甘草汤主之；气胜者，橘皮枳实生姜汤主之。

【原文】茯苓杏仁甘草汤

茯苓三两、杏仁五十个、甘草一两。

上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不差更服。

【方解】茯苓感天然之气化而生，色白味甘淡、利窍渗水为阳，水为阴，故能化气行水；杏仁色白、味苦、性微温，能宣肺降气，肺气宣则水湿自化，甘草以和治气滞水停之平剂。

【原文】橘皮枳实生姜汤

橘皮一斤、枳实三两、生姜半斤。

上三味，以水五升，煎取二升，分温再服。

【方解】橘皮味辛甘性气香，辛香善散行气、苦而能降以利胸膈皮毛之气滞；枳实辛苦开通气聚之凝结；生姜辛甘性多岐善散，三味和合，不假甘草，辛苦之味善开气行滞表里分清也。

【原文】胸痺心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆呛心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

【注释】胸痺之证，有寒热虚实、阴阳表里之别，诊断当无犯虚虚实实之证，大抵不出望、闻、问、切而已。如心痺按之濡，或喜按、面唇清淡、舌苔薄白、语声低微、言时断续、口渴喜热、或竟不渴、渴而不饮、脉息微弱，为中虚寒，不能温煦心胸之阳气，则胸中之阳不能舒展，有似胸痺而然，若用开泻，则笔锋甚于剑锋；若气结在胸，胸满连及胁下逆满上而撞心，满而不减，形证俱实者，当以辛苦以开泻，虚而寒者，以人参汤煖土以温阳；实者以枳实薤白桂枝苦辛以开痺。

【原文】人参汤

人参、干姜、甘草、白术各三两。

上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。

【方解】此方在《伤寒论》“太阴篇”名理中丸，此名人参汤，在太阴治中土虚寒，有燠（yu，使热）理中土之功，此名人参汤，有补气温阳之意也。

【原文】枳实薤白桂枝汤

枳实四枚、厚朴四两、薤白半斤、桂枝一两、栝蒌实一枚(捣)。

上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴取三升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

【方解】此气滞之痺而形证俱实，枳实破气开结；厚朴宽中行滞；薤白辛苦温滑行气；桂枝温通阳气；栝蒌苦寒，泻胸肺热痺，枳实、厚朴质重先煎，取重浊浓液，沉重下行，薤白、栝蒌、桂枝轻虚后煎，取清轻之气从上行而散，此上下分消之意也。

【原文】心下痛，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

【注释】凡诸胸痞，由感外邪而卒发，形证不虚者，以桂枝以通阳，生姜辛散助桂枝以解外而散内饮，枳实破气滞治痞之能事尽也。

【原文】桂枝生姜枳实汤

桂枝三两、生姜三两、枳实五枚。

上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

【方解】桂枝辛甘以宣胸中之阳而散风寒；枳实破气行滞；生姜同桂枝以散外邪，同枳实以散内饮。凡胸痞卒发之证，因外邪而形证不虚者，皆可加减与之。