临床上低钠血症，怎么诊断？怎么治？

近日收治了一名反复发作的肠梗阻患者，患者及家属手术意愿强烈。行手术治疗后，梗阻症状未见明显好转，1 月后，患者出现重度低钠血症，伴有明显的神经症状。

对于临床小白来说，只会处置简单的补液，面对危机重症肯定紧张。随后翻阅各种资料，及结合临床应用，简单谈一谈低钠血症。

定义

一般将血清钠含量低于参考值最低值即视为低钠血症，然后根据具体值进行程度分级。

通常血清钠参考值：135～145 mmol/L，将低于 135 mmol/L 就可以考虑为低钠血症。

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血清钠的作用

钠离子主要存在于细胞外液，用于维持细胞外液的渗透压，而细胞内液渗透压维持主要靠钾离子。

细胞膜作为半透膜，对于离子本身是没有选择性的，但是由于钠钾泵等离子通道的存在，造成了细胞内外离子的浓度差。

对人体而言，我们可以粗略地认为钠在哪儿水就在哪儿，即认为钠具有吸水的特性。成人每天饮食摄入钠约 100~200 mmol，摄入后由小肠吸收，由肾脏排泄。俗称为：多吃多排，少吃少排。正常情况下排出和摄入量几乎相等。

治疗原则

1、防治原发病，去除病因；

2、适当补液；

3、原则上给予等渗液以补充血容量，但是合并有休克，先纠正休克。

诊治思路

1、原发病的诊断思路

Step1：病史、体征和必要的检查，判断容量状态，可分为低容量、正常容量和高血容量低钠血症；

Step2：测定尿钠，根据尿钠区分肾性还是肾外性失钠

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【注释：SIADH：抗利尿激素不适当分泌综合症，主要各种原因所致体内抗利尿激素异常分泌过多，导致体内水分排出异常，导致水中毒。病因可有脑外伤、某些恶性肿瘤（小细胞肺癌）等】

2、补液：

（1）补液公式（不适用于重度伴有循环容量不足者）

需补充的钠量（mmol）=【血清钠的正常值（mmol/L）-测量值（mmol/L）】* 体重（kg）*0.6（女性 0.5）

【注：临床上一般 17 mmol/L Na⁺ 相当于 1 g 钠盐】

（2）补液原则

先快后慢，分次完成。

实际上，根据算出的需要量，第一天补充需要的一半量，然后加上正常生理需要量（4.5 g），此外需要补给日需要量 2000 mL 液体。第二天补充剩余的一半和需要量。

（3）重度低钠血症处置

根据最新指南推荐，对于重度低钠血症患者，立即静脉输注 3% 高渗盐水 150 mL，维持 20 min 以上，20 min 后复查血钠浓度，执行上述操作，直到血钠浓度增加 5 mmol/L。

A、症状改善者：针对病因治疗，停用高渗盐，第 1 天保证升高血钠 10 mmol/L，直到血钠维持 130 mmol/L，维持稳定；

B、症状未改善者：继续 3% 高渗盐 停用条件：a、症状改善；b、血钠升高幅度达 10 mmol/L；c、血钠达到 130 mmol/L，三个条件满足一项即可。

临床建议：提前制备 3% 高渗盐水，防止紧急需要；对于异常体重者，可考虑 2 mL/kg 的 3% 盐水，而不拘泥于 150 mL；血钠纠正幅度过大，可导致神经渗透性脱髓鞘。

参考文献

[1] 陈孝平. 外科学. 第 8 版. 北京：人民卫生出版社，2013

[2] 王建枝. 病理生理学. 第 8 版. 北京：人民卫生出版社，2013

[3] 张劭夫.2014 欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(01):103-106.

排版：张洁