诸任之：一只眼看临床路径

最近一则医疗纠纷网上热议，艾医生在一家上市企业下属医疗机构进行白内障手术，王医生为其手术，手术很顺利，术后视力0.6。5个月后，艾医生突然视物不清，有遮挡，去医院就诊，诊断视网膜脱离，累及黄斑。

后行视网膜脱离复位手术，这段时期内艾医生经历了很多痛苦。然而事情发生了转折，艾医生咨询了另外一位眼科医生，得知如果能事先发现眼底病变，用激光治疗封闭眼底变性区，就有机会预防视网膜脱落。

还有艾医生认为王医生给的术前照片有P过的痕迹。艾医生认为无法进行信任沟通，选择网络维权。一下子网上众说纷纭，类似以往的纠纷讨论，医生一边倒的倾向医疗机构（虽然那家医疗机构不是公立医院），普通大众比较同情艾医生。

相信有人说看法律法规怎么说，正巧前几天，2020年末国家卫健委颁布《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》，其中第一条就是加强医疗管理，进一步规范医疗行为。在加强医疗行为管理中，明确了目标：2022年底前，三级医院50%出院患者、二级医院70%出院患者要按照临床路径管理。

从目标看，至少两层意思，

第一，目前出院患者不少还不是按照临床路径的

第二，临床路径管理会越来越严格

包括医保局推行的DRG和DIP付费中，临床路径也被认为是重要因素。在《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》中提到付费目标是：医保应用DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过DRG 付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

而在诊疗行为规范方面，该技术规范认为实施DRG 付费区域内的医疗机构诊疗流程相对规范，医院质量控制机制健全，并且广泛开展临床路径管理。在《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》中也有类似提到：

因此，回到开始的那个案例，相信接下来的判定就是看该诊疗路径是否合理，是否有差错，甚至是否有违规。

从涉及的上市公司回应看，第一次说视网膜脱离和手术无关，有术前和术后第一天眼底检查记录。第二次说没有复查记录，以及医生未及时上报不良事件，医疗机构管理规范不到位。

那么该病种的临床路径到底是什么？或者有临床路径，是否就能避免该事件发生呢？

我搜索了一下眼科疾病的临床路径，2013年6月卫健委发布《关于印发眼科8个病种临床路径的通知》，之后2020年1月《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》，在224个临床路径中也有眼科疾病的8个临床路径，其中第一个就是白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术临床路径（2019年版）。

其中术前检查，包括：

1.必需的检查项目：

（1）手术前全身常规查体，包括血常规、尿常规、血生化、凝血功能、酶免疫分析及心电图，必要时行胸部X线片检查。

（2）专科检查：视力（裸视及矫正视力）、眼压、冲洗泪道；裂隙灯检查，记录晶状体混浊发生部位及程度、眼底检查；角膜曲率、角膜内皮细胞计数、眼A+B超及人工晶状体度数计算。

2.根据患者病情可进行眼底光学相干断层成像（OCT）。

无论是上述提到的眼底检查，或者OCT检查，都不能称之为全视网膜检查，因为后者检查属于有创伤，而且费用高，而且白内障手术后出现视网膜脱落发生概率也非常低，因此在该版的临床路径里也没有这么高要求。

结合该医疗机构的回应看，的确算符合临床路径，所谓的之后复查，不是临床路径可以涵盖的。那么该起事件问题在哪儿呢？

我本文标题是一个眼看临床路径，另一个眼看医患沟通。相信卫生行政管理机构可以给出合理的解决方案，不过那还是从道理上讲。而作为患者，作为主治医生的心理也是一个问题。

艾医生经人介绍到该医疗机构诊治，有没有错？没有

主治医生王医生处理是否得当？目前看起来没问题

因此，前期的医患关系是和谐的。

之后，患者艾医生视力下降，检查出视网膜脱落，医患双方还积极诊疗。

患者从其他医生那里得知自身情况可以不是这样。

患者向医生索要术前照片，患者怀疑被P过。

医患关系破裂，患者质疑医生、医疗机构。

事后，有医生就表示，如果再遇到类似情况，肯定让患者把相应检查都做过，以保护自己。

综上所述，医患关系建立不容易，破坏很方便。除了行政管理需要制定规范（临床路径），监督执行以外，更关键的是引导大众，遇到问题该如何解决。

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