妇科大家罗元恺多囊卵巢综合征临证经验
诊治特点
一、对多囊卵巢综合征的认识
罗元恺教授主编的《实用中医妇科学》首次把多囊性卵巢综合征(PCOS)作为妇科杂病章之一节,确定了此病在中医妇科疾病中的重要性。当时对于多囊卵巢综合征的诊断,主要根据月经稀发、闭经或不规则阴道流血,不孕,并可伴有多毛,体重增加等表现,检查指标以LH/FSH比值大于3,高雄激素为特征,影像指标为双侧卵巢增大。
罗老认为其中医病机主要是肾、肝、脾三脏失调,病因有禀赋不足、情志不畅、饮食偏嗜等,导致肾虚、痰湿、气郁、血瘀夹杂而见,治法以补肾、健脾为本,祛痰、行气、化瘀为标。具体运用时,需考虑患者的主要临床表现以及生育要求,以月经后期、闭经为主诉者,当以调经为先;以不规则阴道流血为主症者,应以止血为首务;有生育要求者,须在调经的基础上促进排卵,以助受孕。施治之时,又需兼顾月经周期,因势利导,顺而施之,方有事半功倍之效。
二、辨证分型
1.肾虚型:禀赋不足,肾气不盛,天癸不能按期而至,冲任不充,胞宫不能定期藏泻,月事不行或行而失其常度。命门火不足,脏腑失于温煦,则形寒肢冷,面色晦暗,性欲淡漠,带下清稀,大便溏薄。舌质淡黯,脉沉弱,尺脉尤甚。
2.痰湿型:脾肾气虚,则不能运化水湿,聚液成痰,痰湿内阻,又阻碍气机之运行,互为因果。乃虚实夹杂之证。形体肥胖或肌肉松弛,面色晦黄,月经后期,甚则闭经。伴有气短乏力,口淡纳呆,胸胁满闷,毛发浓密。舌淡胖苔白腻,脉沉细而滑。
3.瘀热型:素体阴虚,虚热内生,情怀不畅,肝气郁结,气滞则血滞,久则郁结化火,瘀热互结,阻于胞脉。月经或先期或后期,或淋漓不止,或行而不畅,经色紫黯。伴有面部痤疮,口干咽燥,烦躁易怒,大便秘结。舌红,苔少或黄,脉弦细数。
三、用药特点
罗老善用补肾法,肾阳虚者,以右归饮、右归丸为主加减化裁,认为熟地与附子合用,有促排卵的作用。阴虚内热兼有血瘀,则以左归饮、左归丸为主,并以当归、芍药促进卵泡与内膜生长,加桃仁以促排卵,加地骨皮以降火除烦。痰湿则以启宫丸、苍附导痰丸为主,合佛手散之当归、川芎以活血养血,加黄芪、补骨脂、仙灵脾以健脾补肾,攻补兼施,标本兼顾。
典型病例
病例1
王某,女,32岁,医生。1976年4月5日初诊。结婚4年多未孕。一向月经不调,周期35~50天不等,量或多或少,末次月经3月10日。经期少腹胀痛及腰酸,体毛较多。经北京、广州西医院诊断为多囊性卵巢综合征。并使用克罗米芬治疗。经广州孙逸仙纪念医院郑惠国教授推介,要求中医治疗。检查提示阴毛浓密,卵巢稍增大如荔枝样。查体:舌嫩红,少苔,脉沉细。
中医诊断:不孕症,月经后期;西医诊断:多囊卵巢综合征。
辨证:肾虚,兼有气滞。治法:补肾养血,行气调经。
处方:菟丝子30g 熟地20g 当归15g 川芎10g 党参15g 枳壳12g 怀牛膝15g 淫羊藿10g 肉苁蓉15g 枸杞子15g 嘱每次月经净后连服十剂。
以上方为基础,选用乌药、香附、首乌、川楝子、白芍等适当加减化裁。经过半年的治疗,月经周期已基本恢复正常,约30~35天一周期,经量中等,持续5~6天。仍嘱继续服药调治,按上方以桑椹、金樱子、黄精、女贞子等出入其间。
1977年2月怀孕,孕后2个月,曾因房事引起少量阴道流血的先兆流产症状,经治疗后胎元得以巩固,至年底安然产下一女婴,母女健康。
病例2
沈某,女,34岁,已婚,1975年1月31日初诊。患者平素月经周期紊乱,先期或后期不定。结婚2年,同居未孕。这次月经干净7天后,复见阴道流血两周未止,量较多,色鲜红,无血块。伴心悸,腰痛,小腹坠痛,睡眠饮食均差,屡医未效。诊刮示:“子宫内膜增殖”。B超示“双侧卵巢多囊改变”。面色晦黄,舌淡红,苔白微黄,脉细滑数。
中医诊断:不孕症,崩漏;西医诊断:多囊卵巢综合征,功能失调性子宫出血。
辨证:脾肾不固,冲任受损。治则:补肾健脾以止血。
处方:岗稔根30g 地稔根30g 制首乌60g 续断15g 白术15g 炙甘草5g 荆芥炭9g 仙鹤草20g 艾叶12g 四剂,每天一剂。
3月21日二诊:阴道流血已止,但感头晕,腰腿发软,小腹胀痛,口淡纳差。舌淡红略暗胖,脉沉细。须以补肾为主,兼理气血,俾能调整月经周期,恢复排卵,以收固本之效。
处方:桑寄生15g 续断15g 益智仁10g 菟丝子15g 炙甘草6g 制首乌15g 党参12g 金樱子15g 四剂,每天一剂。
3月28日三诊:末次月经3月20日,现未净,色淡,量较多,伴头晕头痛,腰酸软,下肢酸麻乏力,口淡,舌淡胖,边有齿印,苔薄白,脉弦细略数。
处方:岗稔根30g 地稔根30g 制首乌 25g 菟丝子15g 熟地20g 金樱子30g 续断15g 炙甘草 6g 党参12g 四剂,每天一剂。
5月12日四诊:末次月经4月25日,6天干净,现头晕腰痛,睡眠欠佳,梦多纳呆,带下清稀,舌淡红边有齿印,苔薄白,脉细弦弱。仍以补肾健脾为主。
处方:菟丝子15g 续断15g 制首乌15g 桑椹12g 干地黄20g 白芍12g 女贞子15g 旱莲草15g 党参15g 炙甘草9g 三剂,每天一剂。
7月5日五诊:月经后复少许下血,淋漓不断,现已一周多未净。伴头晕,腰酸,疲乏,纳呆。舌黯红,苔微黄,脉沉细弦。病势虽缓,但仍漏下不止,拟以滋养肝肾为主,兼以固气益血。
处方:熟地25g 续断15g 菟丝子15g 制首乌20g 党参15g 茯苓20g 白术15g 炙甘草9g 桑寄生20g。三剂,每天一剂。
9月13日六诊:本次月经于8月26日来潮,6天后,仍点滴漏下达十余天。头晕腰痛,肢软乏力,纳差,舌黯红,脉细弱略弦。仍守前法。
处方:菟丝子20g 覆盆子15g 续断15g 桑寄生20g 党参15g 熟地25g 橘红5g 茯苓20g 四剂,每天一剂。
10月4日七诊:末次月经9月26日,量中等,6天干净,仍见头晕腰痛,睡眠饮食均差,夜尿多,舌淡黯,苔薄白,脉细弱。守前法以巩固疗效。
处方:菟丝子15g 覆盆子15g 续断15g 桑寄生20g 金狗脊15g 党参15g 炙甘草6g 佛手12g 三剂。按上方加减,每周服2~3剂,持续两个多月。
12月27日八诊:服药后精神好转,无头晕。月经从9月~12月已正常来潮,量中等,末次月经12月14日,现有腰痛,纳差,胃脘隐痛不舒。舌淡红略黯,脉细弱略弦。患者经常服药将近一年,月经周期逐渐恢复正常,为“种子”做好了准备。此时预计是排卵期,按补肾健脾的原则,重用菟丝子、熟地,加入淫羊藿温补肾阳,以促排卵。
处方:菟丝子25g 熟地20g 淫羊藿10g 桑寄生20g 党参15g 炙甘草6g 海螵蛸12g 春砂仁5g(后下) 四剂,每天一剂。
1976年2月7日九诊:月经正常,末次月经1月19日,间有心悸,腰痛,睡眠饮食仍欠佳。舌淡红苔少,脉弦细稍数,排卵期已过。继续滋肾补肾,佐以安神镇摄。
处方:菟丝子25g 熟地20g 生龙骨20g 桑寄生25g 夜交藤30g 金樱子25g 女贞子15g 炙甘草9g 金狗脊15g 桑椹15g 四剂,每天一剂。
3月20日十诊:停经两个多月,纳呆,恶心,乳房胀痛,心悸,腰痛,眠差多梦,尿妊娠试验阳性。舌黯红少苔,脉细数滑。妇科检查:子宫颈光滑,着色,软,子宫体前倾,软,增大如二个月妊娠,附件未见异常。此为早孕反应,兼见腹痛、小腹坠痛等症。治宜固肾安胎为主,以防胎漏。
处方:菟丝子25g 桑寄生15g 熟地25g 党参15g 枸杞子15g 金樱子20g 陈皮5g 四剂,每天一剂。
5月5日十一诊:妊娠三个多月,头晕腰痛,小腹坠痛,夜尿多,怕冷,胃纳较前增进。舌淡红,苔白略干,脉细滑。
处方:菟丝子25g 桑寄生15g 续断15g 党参15g 覆盆子9g 甘草6g 白术12g 制首乌25g 四剂,每天一剂。以后,依上方加减,间歇服药。患者虽然在妊娠4个多月时曾反复阴道流血多次,仍能继续妊娠。于1976年10月顺产一男婴,母婴健康。
按 语
病例1经西医院确诊为多囊性卵巢综合征,采取中西医结合的药物疗法,经过7个月左右的治疗,恢复排卵并顺利妊娠。其主要症状是月经不调,伴有多毛,少腹胀,腰酸,舌红而少苔,肾阴不足,兼有气滞。以熟地、菟丝子滋养肾阴;当归、枸杞、川芎养血活血;枳壳行气化滞;辅以淫羊藿、肉苁蓉,有阳中求阴之意。
病例2表现为育龄期月经不调和不孕。亦属于无排卵性功血。可归属于中医“崩漏” “不孕”的范畴。
患者年近五七之期,阳明脉始衰,脾虚不能固摄,月经失其常度,周期紊乱、经量过多、经期延长,久则伤肾,封藏失职,冲任不固,不能摄精成孕。
其治疗可循塞流、澄源、复旧三步。在崩漏未止的阶段,以固摄止血为主,用经验方“二稔汤”加减,君药为岭南特有之岗稔根、地稔根,均重用,取其补气摄血而不温燥;选党参、白术健脾益气以固摄,熟地、桑寄生、首乌养肝肾益精血,续断固肾止血,辅以棕炭、赤石脂之类收敛止血。
第二阶段,下血已止,周期未复,则巩固疗效,防止再次崩漏,并着重调补肾、肝、脾三脏,以助月经周期的建立,以“滋阴固气汤”加减,以菟丝子补肾气;女贞子养肝阴;党参健脾益气;选金樱子、桑椹之类固涩精血。
第三阶段,经量与经期已得到控制,重在建立月经周期,促进排卵。以补肾调冲任为主,用“补肾调经汤”加减,以熟地黄、菟丝子、续断、桑寄生补肾固冲;党参、白术健脾补气;选用制首乌、枸杞子、金樱子之类养血固涩。此例调经的治疗半年余,其间仍有漏下、经期延长,继续调理3个月,月经周期正常,排卵恢复,并顺利妊娠产子。
本文选自:《妇科名家诊治多囊卵巢综合征临证经验》。