关注特殊类型哮喘的用药

支气管哮喘(简称哮喘)为一种常见的慢性气道疾病,其主要特征为气道反应性增高。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和/或清晨发作、加剧,同时伴有可变的气流受限。那么,咳嗽变异性哮喘(CVA)、阿司匹林及药物诱发性哮喘这2种特殊类型的哮喘,如何用药呢?

一.咳嗽变异性哮喘(CVA)

CVA是一种特殊类型的哮喘,其以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状,但有持续气道炎症反应与气道高反应性,是慢性咳嗽的常见病因。

主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征,部分有季节性,感冒、异味、灰尘、油烟和冷空气易诱发或加重咳嗽。剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等表现,常伴发过敏性鼻炎。

近半数CVA者存在小气道功能紊乱,绝大部分CVA者诱导痰嗜酸粒细胞增加,少部分显著增加,但总体增高比例不如典型哮喘。目前认为CVA是典型哮喘前期或不典型哮喘,诱导痰嗜酸粒细胞较高者发展为典型哮喘的概率更高。

CVA的治疗原则与哮喘治疗相同,大多数者ICS或ICS+LABA治疗有效,治疗时间在8周以上。部分停药后可复发,需长期治疗。白三烯受体拮抗剂(LTRA)治疗有效。

很少需口服糖皮质激素治疗,对气道炎症严重的CVA或ICS治疗效果不佳时,可考虑升级治疗,加用白三烯受体拮抗剂治疗,或短期使用中低剂量口服糖皮质激素治疗。同时需注意是否存在合并症,如合并过敏性鼻炎、鼻窦炎。

分类

药物

推荐

糖皮质激素

吸入糖皮质激素(ICS)或口服糖皮质激素

若症状或气道炎症较重,或对ICS治疗反应不佳时,建议短期口服糖皮质激素。

复方制剂

常用ICS/LABA,如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗等

联合治疗比单药治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。建议治疗时间至少8周以上,部分需长期治疗。

白三烯受体拮抗剂(LTRA)

孟鲁司特等

①白三烯(LT)与CVA的咳嗽发生机制密切相关,LTRA能减轻咳嗽症状与程度、改善生活质量,并改善气道炎症。部分对ICS治疗无效者,使用LTRA治疗可能有效。

②LTRA联合ICS疗效更显著,疗程至少8周。

抗组胺药物

氯雷他定等

①存在明显季节性和合并过敏性鼻炎者,可联用抗组胺药物,疗程一般不少于2周。

②花粉症等季节性发作者,抗组胺药物可明显减轻发作症状和减少支气管舒张剂要求,且可部分改善肺功能。

二.阿司匹林及药物诱发性哮喘

药物诱发性哮喘(DIA)是使用某些药物后而引起的哮喘发作,常见非甾体类抗炎药物(NSAIDs)。

阿司匹林性哮喘(AIA)是一种以气道高反应性为特征并累及上-下气道的炎症性疾病,是对阿司匹林等NSAIDs不耐受现象,可能是因磷脂A2酶的缺乏或阿司匹林使得花生四烯酸降解障碍,抑制环氧化酶代谢,而转而使5-脂氧化酶降解成为优势途径,致大量半胱胺酰白三烯生成生而发病,近40%的AIA者存在慢性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎及嗅觉异常。

典型临床表现是在服用阿司匹林等NSAIDs 10-120min后出现严重的哮喘发作,常伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安或伴咳嗽,严重时甚至可出现休克、意识丧失和呼吸停止。哮喘者在服用阿司匹林数分钟或数小时后可诱发哮喘急性发作,阿司匹林哮喘者常伴有肺功能降低和重症哮喘,阿司匹林哮喘在成人哮喘中的发病率为7%,在重症哮喘中的发病率为15% 。

预防DIA最有效的方法是避免再次使用阿司匹林或其他NSAIDs,当因病情需要而使用NSAIDs时,建议考虑使用COX-2抑制剂如塞来昔布,或对乙酰氨基酚,服用后至少观察2h。

吸入性糖皮质激素(ICS) 是治疗阿司匹林哮喘的最主要的药物,有时需短期口服糖皮质激素治疗,也可使用白三烯受体拮抗剂(LTRA)如孟鲁司特治疗,控制鼻部疾病也有助于阿司匹林性哮喘症状的改善。

对需大剂量糖皮质激素来控制哮喘症状,或常规治疗难以改善鼻部炎症和息肉病变,或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林哮喘者,可进行脱敏治疗。

参考文献:

1支气管哮喘防治指南(2020年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1042

2上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识[J].中华医学杂志,2017,97(26):2007-2011

3雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,2016,96(34):2696-2706

4成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):105-109

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