（十四）大承气汤——产后胃实，产后恶露不行，产后杂病

107伤寒二便闭——张景岳医案（明）

一壮年，素好火酒，适于夏月，醉则露卧，不畏风寒，此其食性脏气，皆有大过人者，因致热结三焦，二便俱闭。余先以大承气汤，用大黄五七钱，如石投水。又用神枯丸及导法，俱不能通，且前后俱闭，危剧益甚。遂仍以大承气汤加生黄二两，芒硝三钱，加牙皂二钱煎服。黄昏进药，四鼓始通，大便通而后小便渐利。此所谓盘根错节，有非斧斤不可者，即此之类，若优柔不断，鲜不害矣。出处：《景岳全书?杂证谟》卷三十四。《经方一剂起沉疴》

108关格——孙奉职医案

赵仪女，忽吐逆，大小便不通，烦乱，四肢渐冷，无脉，凡一日半。大气汤一剂，至夜半，渐得大便通，脉渐和，翌日乃安。此关格之病，极为难治，垂死而活者，惟此一人。出处：《续名医类案?呕吐》卷六。《经方一剂起沉疴》

论：关格，上不能入，下不能出。厥阴二十五，寒格，是下寒阻格，中气愈败，上不能入。症也像胃反，可名却不同。

109产后胃肠实热

刘某之妻，四十余岁，体强，住西乡石牛。初患温热，又复生产，邪热乘虚而陷入阳明，遂成实热之证。单热不寒，舌黑口渴，两耳无闻，腹痛胸满，大便旬余不解。脉左手沉数，右手沉实。脉症合参，此手足阳明实热证也。口渴舌黑，邪火内焚者，火极似水也。大便闭、耳无闻者，热蒸清窍也。夫胃气以下行为顺，今为邪热蕴结，失其下行之效用，遂致腹痛胸满，病已结热在里，非下夺决无生理，勿守丹溪产后以大补气血为主之诫，宜遵景岳产后有火，不得不清，有内伤停滞，不得不开通之训。俟下后病退，再服调补之剂。急则治标，仿仲景治产后实热例，用大承气汤以夺其邪。下后，即用归、芍、地以养其血，元、麦、生草以滋其液，治分标本先后，庶无实实虚虚之弊。处方：生锦纹9克，芒硝4.5克，川朴3克，枳实3克，水6杯。先煮枳朴，后纳硝黄，煮取3杯，分2次服。1剂知，即勿服。服后大便利，耳能闻，舌黑退，胸腹舒。改服下方：当归身、生白芍、麦冬各9克，生地12克，元参4.5克，生甘草2.4克，旬日痊愈。（《全国名医验案类编》）《经方研习》

论：先患温热，后又生产。外感温热与产后亡阴合，则阳明阳盛。阳盛则沉实而，亡阴火逆，则见脉数。下亡阴而不能翕聚其阳，阳盛上逆，必浊阴上填，两耳无闻。下阴亡与上阳逆相合，是实其实，浊阴上逆，逆填清窍，必两耳无闻。大承气汤，泻腑热通大便。泻其阳盛，以后虚阴。

110产后恶露不行——曹颖甫医案

同乡姻亲高长顺之女嫁王鹿萍长子，住西门路。产后六七日，体健能食，无病，忽觉胃纳反佳，食肉甚多。数日后，日哺所觉身热烦躁，中夜略瘥，次日又如是。延恽医诊，断为阴亏阳越，投药五六剂不效。改请同乡朱医，谓此乃桂枝汤证，如何可用养阴药？即予轻剂桂枝汤，内有桂枝1.5克，白芍3克。20日许，病益剧。

长顺之弟长利与余善，乃延余诊。知其产后恶露不多，腹胀，予桃核承气汤，次日稍愈。但仍发热，脉大，乃疑《金匮》有产后大承气汤条，得毋指此证乎？即予之，方用：生大黄15克，枳实、芒硝各9克，厚朴6克。方成，病家不敢服，请示于恽医。恽曰：不可服。病家迟疑，取决于长顺。长顺主与服，并愿负责。服后，当夜不下，次早方下一次，干燥而黑。午时又来请诊，谓热已退，但觉腹中胀，脉仍洪大，嘱仍服原方。实则依余意当加重大黄，以病家胆小，姑从轻。次日，大下五六次，得溏薄之黑粪，粪后得水，能起坐，调理而愈。独怪近世医家遇虑赢之体，虽大实之证不敢径用攻剂。不知胃实不去，热势日增，及其危笃而始议攻下，惜其见机不早耳。

产后宜温之说，举世相传，牢不可破。而生化汤一方几视为金科玉律，何怪遇大实大热之证而束手无策也。大凡治一病，必有一病之主药，要当随时酌定，不可有先入之见。甚有同一病证而壮实虚羸之体不当同洽者，此尤不可不慎也。《近代名医医案医话》《经方实验录》

论：产后亡阴，阴阳不和则胃热，胃热所以善饥而多食，但本为阳虚，食肉甚多，饮食不消，宿谷壅阻，阳格于外，则身发热，胃热熏冲，则见烦燥。“恽”应该是指恽铁樵，他与曹颖甫都是在上海同一时期的医家。他认为是产后亡血，阴亏百阳越，阳浮不归之热，从第二个朱医论，应是的当归白芍，养阴之药，以秘浮阳。而朱医认为是外感表证，用桂枝汤解表和营，病在里而治表，所以结果病益剧。

无论是宿食内壅，还是恶露不尽，二者提纲，都是大承气汤。如不六七日，初病即恶露，用桃仁承气，也能泄下恶露，这是有医案的，但是单论恶露不尽，终不如大承气对症。如六七日，已成宿积，非大承气不可。

本条医案，是产后病的典型，宿食内积发热，与恶露不行发热，两条提纲。《金匮》提纲。卷二十一，产后三，病解能食，七八日，更发热者，此为胃实，大承气汤主之。郁冒病解，呕止能食，七八日后，更发热者，此产后阳虚，饮食不消，宿谷壅阻，阳格于外，而发热也。病本为虚，而宿食停留，则为胃实，大承气下其宿食，则阳秘而热止矣。

有很多人此处就有疑问，为何善饥，能饮食甚多，却不能消，就是阳虚胃热。胃热能食，阳虚脾湿寒而不能消，这就是病理。详细病理，观谷疸病理，黄疸三，阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦。小便必难，此欲作谷疸。此阳明病，就是胃热能食，所以食难用饱，脉迟脾虚而不化，停食胃热熏冲，所以发烦。

能食，但只能少食，而不能多食，一旦因饥饿而多食，则不能消化而停积。从本案分析，妇人产后这种情况，更适合少食多餐。饿又不能不吃，就是正常吃，消化不好，就能停积，只能少量多餐。另一种情况，虽是胃实，而病有大便难，也会胃实。产后三病，包括大便难。

恶露不尽。产后七：产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之，热在里，结在膀胱也。（详看原解）

112产后鼻闻异臭——张志民医案

患者女性，二十九岁。初诊：一九五六年十一月二十四日。临产时，下肢受风寒；产后吃龙眼肉煮荷包蛋四只。产后即微发热恶寒，经两医治疗后返家。回家第三天，不欲食，强食之。不大便已四天。诉述鼻闻异臭，然旁人未闻异臭。而有郁热之色，舌苔黄厚，脉沉迟而有力。发音响亮，不恶寒发热。病与服食龙眼肉煮蛋及感受风寒有关。正是太阳阳明合病。今太阳病已解，但阳明宿食积滞，使感到鼻闻异臭。宜大承气汤以通腑气：

生大黄9克（后下）、炒枳实9克、厚朴9克、芒硝9克。

服一剂。次日，大便通顺，鼻不闻异臭。《伤寒论方运用法》

113经期延长——大塚敬节治验

一妇人，月经量少，每次淋漓不断约2周，希望把经期调节为4~5天。对于这种情况，一般使用桃核承气汤、桂枝茯苓丸等治疗。但是这名患者身体肥胖，腹部胀满而充实，有一种扎实不动的感觉，脉沉实，投予大承气汤治疗。服药后经血量多，如流产状，第3天便如约而止。《汉方诊疗三十年》）《汉方治验选读》

114眩晕——王付医案

黄某某，女，45岁，2002年10月2日初诊。自诉：头晕目眩多年，久经省市级各医院门诊治疗，未见明显治疗效果，近因头晕目眩加重前来诊治。刻诊：头晕目眩，如坐舟车，恶心脘闷，形体肥胖，咽中有痰且色白，喜卧懒动，精神不振，睡眠不佳，大便五六日一行，小便少且不利，舌质红、苔黄腻，脉滑。中医辨证：阳明热结，痰湿内阻证。治疗原则：泻热涤痰。治疗方剂：大承气汤与三物白散合方加味。

大黄6g，芒硝3g，积实5 g，厚朴24 g，巴豆3g，浙贝母10 g，桔梗12 g，桂枝10g。6剂，每日1剂，水煎2次，合并分3次服。

二诊：头晕目眩明显减轻，大便每日一行并略溏，舌苔黄腻好转，又以前方治疗6剂。之后，又以前方服用约20剂，病症悉除。多年眩晕痊愈。

论：本案脉滑用合方，就是典型的痰饮之滑合胃热之滑，从脉滑用泄下论治，滑去则气降，阳降归根则不眩晕。敢用大承气，是本案关键，痰浊郁阻，肺气不降，肺从胃降也。

晕眩，大多先想到的就是那几个痰饮水气方，泽泻汤，小半夏，苓桂术甘证。本案却是承气证，泻下承气，气降则不眩。

115膝关节肿痛——大塚敬节医案

（标题）膝关节肿痛肥满女性患者。体重超过七十五公斤的肥胖女性患者，五十五岁。三年前开始出现膝关节疼痛，不能坐下，但有特点的是看不到局部肿胀。饮食尚可，口渴，小便频数，大便一天一次但量少，脉沉实。

投予大承气汤治疗。服药一周后，可以短时间坐下，继服上方方一周，后失去了联系。

无论男女，对于肥胖壮实者有膝关节或踝关节痛者，根据腹证而使用大承气汤或大黄牡丹汤治疗，有时可获得满意疗效。大承气汤去芒硝即为小承气汤，其应用指征同大承气汤。

我将小承气汤的厚朴用量加至三倍，合用量加至三倍的芍药甘草，治疗帕金森病取得过显著疗效。《汉方诊疗三十年》

论：关节肿痛，会想到是《金匮》历节病，但此病多为虚脉，不见沉实。另外阳明腑病，也会有膝关节疼。上面有一个（闫云科）医案，也是有膝关节疼，还把此证当成瘀证依据。此依据我还没太看懂，只是记下了。

116自治——胡希恕医案

自治身瘟疫神昏腹痛

“我得过这个病，这是四十年前的事了，所以对这个病我最有体会。睡觉中我就感觉眩晕，整个身体如同悬起来，像做梦一样，我以为是在做梦，可是难受得很。我醒了后肚子疼，我就往厕所跑，那会儿厕所都在外头，我跑出去就回不来了，是孩子把我弄回来的。所排泄的东西就是那个'自利清水，色纯清'，气味难闻得很，我回来就人事不知了。这个病凶得很，这一宿我差点死了，后来家里人找了一个西医，给我急救，打了一针。第二天我轻松了一点，并没感觉多么发热，就是嗓子干得厉害，肚子疼，我想这就是大承气汤证，但我不是单用大承气汤，还合用了调胃承气汤（即在大承气汤中加了甘草），我吃了病就好了。古人管这种病叫瘟疫，这个与少阴病无关，它不是从少阴病那来的，可是病情反应像少阴病，脉不是那么急躁，而且人困倦，按现在的说法我当时就是休克了，医生给我打针我一点都不知道。你们看看吴又可的《瘟疫论》，这个病一来就从里，反映出里证。所以实证如果现出虚衰的证候是很不好的。”《胡希恕医论医案集悴》

117惊惧吞金

江应宿在维扬治乡人王姓者，因事犯监院，惊惧，自吞黄金一二钱，心中愦愦，无可奈何，少顷已获正犯，其事遂平，欲求生，遍求医药不效，迎予往视之，四肢厥冷，六脉沉伏，计无所出，沉思银工铸金必用硼砂，硼砂制金，急市硼四钱，为末粥丸，分二次服下，少顷煎承气汤利下，硼裹金，从大便出而安。《名医类案》卷七）《名医验案精选》

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