【综述】腹腔镜结直肠肿瘤手术术前定位方法的应用现状
引用本文:盛祥宗, 黄睿, 王贵玉. 腹腔镜结直肠肿瘤手术术前定位方法的应用现状[J/OL]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2021, 10(1):90-94.DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2021.01.014
腹腔镜微创手术是目前治疗结直肠肿瘤最常见的手术方式，由于其较好的短期疗效， 越来越受到中青年医师的青睐。但腹腔镜手术缺乏传统开放手术的直接触感，往往不能对较小的肿瘤 精确定位，进而导致手术难度增加，手术时间延长等不良后果，因此术前准确定位是选择腹腔镜结直 肠肿瘤手术的前提条件。本文就临床常用的肠道肿瘤定位方法结合相关文献及本中心经验做一综述， 为临床医师选择经济、便捷、高效、个体化的肿瘤定位方法提供参考。
结直肠癌是常见的恶性肿瘤疾病，在我国的发病率已 高居所有恶性肿瘤的第4位，死亡率达到第5位［1］。外科干 预是目前治疗结直肠肿瘤的主要方式。随着腹腔镜技术的 发展与成熟，腹腔镜结直肠肿瘤手术已成为治疗结直肠肿 瘤的主流术式。并且相关研究表明，相比于传统的开放式 手术，它具有创伤小、术后疼痛程度轻、胃肠功能恢复快 等短期优势［2］，并且在远期复发率、无病生存率、总生存 率方面也无明显差异［3］。但由于腹腔镜手术只能通过视觉 对侵犯到浆膜（T3期或T4期）的肿瘤位置进行大致判断， 对于未侵犯至浆膜（T1期或T2期）的肿瘤位置甚至不能做 出判断，无法做到像传统开放手术那样可以通过手的直接 触感来对肿瘤的位置进行精确判断，因此腹腔镜结直肠肿 瘤手术在广泛开展的同时也受到一定的争议。相关研究发 现肿瘤的错误定位导致手术误切正常肠段、中转开腹的情 况大有存在［4］。准确的术前肿瘤定位可以指导外科医师选 择合理的Trocar孔位置，精确判断手术切除的范围，保证 充足的切缘、节省手术时间、避免中转开腹。本文对有关 腹腔镜结直肠肿瘤手术的术前定位方法的研究文献进行综 述，为广大临床医师替患者选择最合适的肠道肿瘤定位方 法时提供参考。
一、肠镜定位
1.术前肠镜：肠镜作为目前结直肠肿瘤最主要的检查 方法，同时可以对全结直肠病变组织进行病理活检。它既 可用于疾病的诊断也可根据肿瘤距肛缘的距离来对肿瘤的 位置进行一个初步的定位，但由于肠腔内除回盲瓣外没有 其他明显的解剖学标志，且存在结肠系膜较长，活动度较 大，镜检中过度充气和牵拉，检查者经验等因素，都会影 响肿物位置的判定，故其在结直肠肿瘤定位的准确率方面 一直饱受争议。部分研究［5-7］表明，肠镜检查不能准确确 定结直肠肿瘤的具体位置，不应单独用于术前肿瘤的定位， 尤其是行腹腔镜结直肠肿瘤切除术时，肠镜定位肿瘤与术 中直视下定位肿瘤差异达 6.38%~21.03%。Yap 等［6］报道，因为术前不正确的定位，4.07%的患者需要改变手术方案， 并可能对患者产生不利影响。Borda等［8］研究证实，肠镜 对于肿瘤定位准确率为 91.14%。相关文献表明肿瘤的位 置、肠道梗阻与否、肠镜前肠道准备情况等同样都是影响 肠镜定位准确性的因素［8-10］。因此考虑到肠镜检查在诊断 肠道肿瘤方面的主导地位及其存在的局限性，建议联合其 他定位方法一起应用。
2.术中肠镜：术中肠镜定位是目前腹腔镜结直肠手术中 肿瘤定位最可靠的方法［11］。腹腔镜探查全腹后用肠钳将末 端回肠夹闭，经肛门置入肠镜利用镜头光源确定病灶远端近 端，并于病灶近段及远端肠壁处注射少量染色剂或于腹腔镜 下用缝线或hemolock夹进行标记。国外报道，腹腔镜与结 肠镜联合应用治疗结直肠肿瘤安全、有效，且能简化操作、 准确定位、减少创伤［12］。术中结肠镜的应用不会考虑到术 前肠镜的一系列干扰因素，可以做到精确定位，且经济便 捷，是其他术前定位方法失败后的补救方法。但同时其也存 在一些不足之处以限制其在临床的应用：（1）术中肠镜结束 后，肠腔残留气体致使手术空间减小，手术难度增大，更甚 者不得已中转开腹，因此有学者建议标记完退出结肠镜时需 边退边吸，尽量吸净肠腔内的气体，或先游离可能病变肠段 后再行肠镜标记［10，13］。考虑到肠镜检查时注入肠腔气体越 多，手术操作的难度越大，建议此法多应用左半结肠及直肠 的定位，且研究发现此法对于右半结肠定位的效果较差［14］；（2）需要经验丰富的内镜医师操作，由于术中无菌要求，手 术体位不能随意更换，可能与常规内镜所要求的体位不符， 因此内镜下操作难度较大；（3）术中肠镜操作致使手术时间 延长，尤其对于肿瘤本身切除手术难度又大的患者，可增加 麻醉风险［15］；（4）增加术中感染的风险。在笔者中心，因 其较为繁琐且需要术中请内镜医师会诊，所以只作为补救措 施，应用较少。
二、内镜下染色剂定位
内镜下染色剂定位结直肠肿瘤最早始于 20 世纪 90 年 代［16］，并且是目前定位肠道病变最常用的方法［17］。术前 肠镜下于肿瘤四周黏膜下注射染色剂，逐层浸染肠壁到达 浆膜层，于腹腔镜直视下得以显色，使肿瘤位置的判断变 得既直观又迅速。此法尤其适应于活动度较大的腹膜内位 肠段（横结肠、乙状结肠）［18］。直肠由于其系膜肥厚，染 色剂往往显色不佳［19］。经过其多年的发展，在染色剂种 类、注射方法等方面都有创新性发展。目前可用的染色剂 有 纳 米 碳 、 印 度 墨 水 、 吲 哚 菁 绿 （indocyanine green， ICG）、亚甲蓝、SPOT 染料（美国 GI Supply 公司）、自体 血 、 放 射 性 胶 体 、 靛 蓝 、 苏 木 精 、 异 硫 蓝 、 甲 苯 胺 蓝等［14，19］。
（一）染色剂种类
1. 纳米碳：纳米碳混悬注射液是一种诊断用黑色混悬 液，由150 nm~200 nm无菌颗粒组成，一般于术前1周内经 内镜在肿瘤边缘0.5 cm~1.0 cm处均匀选4~6个点，在黏膜下 层注入。它除了对瘤体有定位作用外，还是一种新型淋巴结 示踪剂，可用于显示肿瘤区域淋巴结的引流［20］。余砾［21］对50例结直肠癌患者进行腹腔镜术前纳米碳定位，除了术中腹 腔镜下有5例可见腹膜及肠系膜出现不影响视野的星点状黑 染外，其余所有患者均于浆膜面见黑染板块且标记处未见血 性、脓性渗出、肠壁坏死等并发症，并且患者极少出现发 热、过敏、腹痛等药物应用相关不良反应，证实纳米碳有染 色清晰有效、组织安全等特点。另外一项关于早期结肠癌内 镜术后随访的研究［22］记录12例早期结肠癌患者于术前均行 纳米碳标记，术后于第3、6、9、12月行肠镜复查时，仍有 纳米碳标记的正常肠段存在，由此可见纳米碳染料在肠道组 织中的持久性。基于以上诸多优点，纳米碳已成为目前我中 心应用最为广泛的定位方法。同样在临床工作中笔者发现纳 米碳也存在诸多劣势：价格昂贵，若需要多点、多次定位 时，其性价比显得太低；注射剂量和浓度未形成严格定论， 过多或过少会导致染色区域过大或染色不佳，进而影响手术 视野，针对此劣势有文献［23］建议将纳米碳原液与生理盐水 1∶1比例稀释，会得到比较好的染色效果，但仍还需进一步 试验研究确定最佳注射剂量、浓度。
2. 印度墨水：印度墨水是目前应用最广泛的染色 剂［14］。同纳米碳一样具有淋巴结示踪作用，是一种由碳粒 子胶体悬浮液溶解在稳定稀释剂中形成的碳染料，制剂含 有虫胶、苯酚、乙二醇、明胶等成分，其有效成分即悬浮 颗粒，颗粒直径大，弥散性差，组织内弥留时间长，术区 过度染色、污染手术视野的可能性小。有病案报道，注射 印度墨水22年后仍可在大肠组织中见到残留染色，并认为 这可能与肠周组织中缺少淋巴管道来清除印度墨水中的惰 性因子有关［24］，因此印度墨标记同样具有稳定持久性，且 价格方面相比纳米碳更有优势。当然有报道称印度墨水不 恰当的注射方式或超额剂量注射可导致局部不良反应的发 生，例如局部组织炎症风险、肠壁的穿孔出血等［25-26］， 张再重等［27］认为印度墨水与生理盐水1∶100配比后形成的 染色液既可有效避免局部炎症反应的发生，又不影响标记 效果。
3. ICG：ICG是一种三碳菁染料，同样也可以进行淋巴 结示踪。它的组织弥散性和染色滞留时间介于亚甲蓝和印 度墨、纳米碳之间，染色时间可持续1周左右。它的显色 需要借助特有的荧光腹腔镜，笔者所在中心，受荧光腹腔 镜数量上的限制，现阶段主要应用于肝胆系统病灶的标记， 也曾试验性的应用于胃肠肿瘤标记，并且取得成功，无不 良反应发生，国内其他临床中心已广泛开展于胃肠病灶的 标记。因此应用ICG标记的局限性主要还是它不能在普通 高清和3D腹腔镜下显示病灶；另外ICG也具有一定的过敏 反应，严禁用于碘过敏患者［28］。
4.亚甲蓝：亚甲蓝同样是淋巴结示踪剂，具有组织内 滞留时间短和弥散较快等特点，导致显色淋巴结少，组织 界限不清，或者肠壁浆膜无染色情况，因此需要准确及时 地安排手术［29-31］。注射剂量稍大时会出现较深、较广组织 染色，容易污染手术视野，一般术前2 h行黏膜下注射可达 到理想染色效果，随后亚甲蓝逐渐弥散直至24 h后肉眼无 法识别。同时亚甲蓝注射也可因其注射部位可能发生组织坏死，难以适用于内镜肿瘤定位及持续时间较长的手 术［32］，因此亚甲蓝在临床上的应用变得越来越少。当然亚 甲蓝相对于纳米碳、印度墨、ICG等在价格方面具有绝对 优势。
5. SPOT染料：SPOT是一种高度纯化的悬浮碳颗粒无 菌制剂，其颗粒直径较印度墨水颗粒更小，不含虫胶、苯 酚、乙二醇、明胶等成分，且均已预先稀释好，可直接用 来注射。其染色效果及染色持久性也均已得到证实，并且 经 SPOT 标记过的病患未出现发烧、腹痛、炎症反应等不 良并发症，安全性也得到证实［33］。因此SPOT染料获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准使用，但就目前来看， 该产品尚未进入我国市场。Coman 等［34］针对最佳注射剂 量的试验中认为1.0 mL~1.5 mL的注射剂量可以得到满意的 效果，对于其最佳注射剂量浓度也需要被进一步研究。
6.自体血：自体血定位是指腹腔镜术前抽取大约10 mL 左右的静脉血液于内镜下标记病灶，然后于腹腔镜下寻找 局部红色标记的肠管即可。抽血之后一般建议10分钟内行 内镜标记，不建议对静脉血进行抗凝处理，可能引起术中 注射部位肠管出血。同时建议标记后等待手术时间不易超 过5天，陈敏等［35］对20例早期结直肠肿瘤或息肉摘除后癌 变 的 患 者 行 腹 腔 镜 手 术 前 进 行 自 体 血 标 记 ， 19 例 （95.00%）患者均成功实现定位，腹腔镜下非常容易找到暗 红色定标部位，仅有1例患者在术中无法明确找到定标点， 此例患者也是内镜下标记后距离手术时间最长的，达8天 之久，其余患者大多在3天内完成手术，另外20例患者均 未出现腹痛、发热等症状，其安全性也得到证实。要注意 该染色剂可能存在一大缺陷是容易与术中新形成的肠壁血 肿形成混淆，因此外科手术操作过程中要做到手法轻柔。由于标记持续时间较短，相关研究较少，对于其潜在的不 良反应还未知，所以临床应用较少。但笔者认为从经济效 益、组织兼容性方面看，此种染色剂是最适合患者的。
7.放射性胶体：放射性胶体也是一种新兴的标记染料， 锝99 m锑胶体作为其主要成分，需要一种昂贵的设备（伽 马探头）来识别［36］，所以临床中并无推广，只见个别案例 报道，并且其相关不良反应也未被研究证实。
8.其他染色剂：诸如靛蓝、苏木精、异硫蓝、甲苯胺 蓝等传统染色剂基本已被临床淘汰，不再做进一步赘述。
（二）注射方法
内镜下染色剂注射方法主要包括直接注射法（direct injection，DI）和生理盐水注射法（saline test injection，STI） 两种。前者将预先配比的一定浓度的染色剂直接注射到黏膜 下层，透壁注射的风险较小。后者先将0.5 mL~1.0 mL左右 生理盐水注射至黏膜下层形成黏膜下皮丘，后向皮丘内注射 染色剂，此法与前者相比，透壁注射的风险更小。Fu等［37］将DI与STI对比发现，后者的染色效果更好，染色剂溢出率 更小，因此建议临床应用过程中，优先选择STI。但无论选 择哪种注射方法都要注意一下几点：（1）进针位置：注意无 瘤原则，不要在原肿瘤位置直接注射，以免引起肿瘤的种植 转移，目前常用的注射位置多是距肿瘤边缘1 cm~2 cm范围内；（2）进针深度：限于黏膜下层，大约距黏膜面5 mm；（3）进针角度：与肠壁呈一定倾斜角度进针，大约45°，避 免垂直进针；（4）注射点数：建议于肿瘤四周四个方向分别 注射；（5）注射剂量：建议根据各染色剂所达到最佳染色效 果的配比浓度、剂量进行选择，但为避免肠道穿孔和染色剂 溢出，Mcarthur等［38］建议每个注射点的染色剂最佳注射剂 量为0.5 mL~1.0 mL。
（三）注射定位的并发症
注射定位的并发症主要有以下两方面：种植转移和透 壁注射［22］。前者主要表现为肠道内和腹腔内脏器的种植转 移，临床上出现此类报道较少；后者主要表现为肠道的穿 孔出血，进而可致肠壁的血肿、脓肿出现，更甚者出现局 限性腹膜炎，腹腔粘连，患者表现为腹痛、发热、便血等 症状，Nizam等［39］对477例经内镜染色剂标记的患者的相 关临床资料进行统计时发现并发症的发生概率在 0.22%。总言之，内镜下染色剂标记肠道病灶，出现相关并发症的 可能性较小，具有比较好的安全性。
三、内镜下钛夹联合腹部X线片定位
钛夹与人体组织有很好的兼容性，越来越广泛的应用 于肿瘤定位。楼征等［40］认为钛夹联合腹部X线定位的主要 适应范围包括结肠肝区、脾区等解剖标志比较明确的肠段 病灶，对于位于横结肠、乙状结肠等游离度较大的肠段的 病灶，其参考价值不大。术前内镜下于瘤体的口侧、肛侧 的正常肠黏膜分别标记，然后半小时内立即行腹部卧位X 线片［41］，必要时行腹部 CT，利用金属钛夹的不透光性大 致确定肿瘤的体表投影位置，如果延迟摄片可能出现随肠 蠕动钛夹脱落，进而导致定位失败。李瑾等［42］对22例拟 行腹腔镜手术的肠道病灶应用此种方法进行定位，均定位 成功，足以见证其定位准确性，当然其中有1例乙状结肠 冗长的患者，出现结肠异位，与回盲部形成粘连，使原本 钛夹标记的乙状结肠病灶在 X 线下显示位于患者右下腹， 因此这时就需要结合肠镜下病灶距肛缘的距离来进行准确 定位。国外一项超过300例钛夹定位肠道肿瘤的研究显示， 所有入组患者均未出现不良反应，证实了此法的安全 性［43］。当然钛夹联合腹部 X 线定位也存在一定的缺陷：（1）钛夹对腹腔镜下直线切割闭合器横断肠管时有一定影 响，尤其是低位直肠时，可能导致钛夹嵌入切割闭合器中， 因此低位直肠肿瘤的肛侧不要行钛夹的标记，可以使用直 肠指诊作为替代；（2）钛夹夹持肠黏膜可因肠蠕动，肠内 容物的影响导致其过早脱落，因此可能存在定位时间短的 缺点；（3）钛夹置入成功后需立即行腹部X线片，使临床 工作量大大增加。
四、术中直肠指诊
直肠指诊作为直肠肿瘤首要检查方法，它的敏感性能 达到70%，同样它也可以作为中低位直肠肿瘤的瘤体定位 方法，术中通过手指的直接接触判断瘤体的近端和远端， 当然局限性就是适应范围很窄，另外对于低位、超低位直 肠肿瘤手术，术中直肠指诊判断瘤体两端，可能会导致切 缘距离不够，尤其是远端，存在切缘阳性可能。
五、气钡双重对比造影（double- contrast barium enema，DCBE）检查
DCBE 的原理是患者术前口服一定量的钡剂且经肛注 入一定量的气体，随着患者体位的改变，适时摄取结肠X 线片，根据肿瘤病变的影像学特征来定位病灶，此方法可 观察结肠全貌，多方位显示病灶情况，为结肠肿物定位提 供主要依据，是最安全简单的常规检查方法之一。但 DCBE 也存在一系列缺点如下：（1）它对肠道准备的要求 格外严格，少量残存粪便都会对诊断结果产生影响；（2）不 同肠段的显示需要患者摆出不同体位，对于年龄较大，行动 不便的患者来说可能受到些许限制［30］；（3）残存的钡剂对 术后肠道功能的恢复及吻合口的愈合存在影响［40］；（4）它 对于小的病灶定位效果不佳，容易造成漏诊，姜军等［44］研 究发现 DCBE 对 2 cm 以下的肠道病灶检出率明显降低；（5）对于术前肠道梗阻的患者，此法可能加重梗阻症状， 因此不能应用。基于以上缺点，DCBE在笔者所在中心的 应用变得越来越少，逐步被CT仿真内镜技术所替代。
六、CT仿真内镜技术（CT colonography，CTC）
CTC定位的原理即利用高分辨率的螺旋CT和计算机成 像技术对全结肠及部分直肠进行二维、三维成像，根据肿 瘤在影像图片上的成像特点进行定位。CTC是一种非侵入 性的检查方法，无需麻醉，患者容易接受，临床较易开展。主要适用范围包括全结肠及中高位直肠，尤其对于存在不 全梗阻的肠道肿瘤患者，它可以克服肠镜不能全结肠检查 的劣势，避免近端肠管内病灶的漏诊。而且CTC也能够评 估肿瘤与周围脏器之间的关系及局部淋巴结受侵状况［45］。相关研究发现 CTC 对小病灶 （＜2 cm） 的检出率不足 85%［44］，对小病灶定位的敏感度也要低于50%［46］，但均要 优于DCBE。陈刚等［47］对156例大肠癌患者同时进行CTC 检查和肠镜检查发现156例中CTC检查共检出肿瘤146个， 检出率为 93.6%；电子肠镜共检出肿瘤 139 个，检出率为 89.1%，CTC 对肿块型和混合型大肠肿瘤的判断较肠镜准 确，肠镜对浸润型及溃疡型大肠肿瘤的判断较 CTC 准确， CTC对右半结肠癌的定位诊断符合率高于肠镜，对左半结 肠癌的定位诊断符合率与肠镜无明显差异。另外CTC检查 需要肠腔注气，因此存在肠道穿孔的可能性，但相关研究 发现其发生肠道穿孔的概率约0.04%［48］，因此其安全性较 高。笔者所在中心基于CTC的以上优势，建议对全结肠肿 瘤及部分中高位直肠肿瘤患者常规行CTC检查。
七、总结与展望
综上所述，腹腔镜结直肠肿瘤术前定位的方法诸多， 每种方法既有自己的优势又存在一定的局限性。临床工作 过程中往往不会凭借单一定位方法，而是多种定位方法的 互相结合来对肿瘤精确定位。对于定位方法的选择，每种 方法都有自己的适应范围，需要根据患者的疾病特点，各 医疗单位的医疗条件来选择最适合患者的肿瘤定位方法。相信随着医工学科技术的交互发展、医疗设备的更新换代 与人体组织兼容性更好的新染色材料的发现，会涌现出越 来越多的能使患者遭受极小痛苦即达到良好定位效果的结直肠肿瘤定位方法。
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