【针刀篇】甲亢的病因病理及针刀治疗
医病非难，难在疑似之辨；
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甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由于多种病因(包括自身免疫、遗传和精神因素等)引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组内分泌系统的常见病。本病临床上以高代谢症群、神经兴奋性增高、甲状腺弥漫性肿大，不同程度的突眼症为特征。患者表现为急躁亢奋、多食消瘦、恶热多汗、心悸心慌、大便量多、目突颈肿等。
相关解剖
甲状腺为人体最大的一个内分泌腺(图2-2-21)。位于颈前部，气管上端的前面及两侧，上端可达喉的两侧，一般与5~7颈椎及第1胸椎相对。它被颈固有筋膜的管前筋膜包裹。其形状和大小变化很大，随机体功能状态而不同。妇女在月经期和妊娠期甲状腺胀大。甲状腺分为左、右两叶及连接两叶的甲状腺峡。有时在两叶之间还从峡部向上伸出一个细长的锥状叶。供应甲状腺的动脉是甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，且各动脉能过分支彼此形成吻合，保证腺体有充足的血液供应。甲状腺的血管运动神经和分泌神经，主要是颈中和颈下交感神经节的节后纤维，沿动脉而行，形成甲状腺上丛和下丛。自神经丛发出的分支入腺实质后，分布于毛细血管周围及滤泡周围。亦有分支达上皮基部而形成突触终末。此外，还有来自迷走神经、舌咽神经及舌下神经袢的分支。颈中神经节位于第6颈椎高处，可视为由第5、6颈神经节合并而成，颈下神经节位于第7颈椎横突与第一肋骨颈之间，第8颈神经的前面。
甲状腺表面包有纤维性结缔组织被膜，此膜可分浅深两层：浅层疏松，与气管前组织连接；深层致密并伸入甲状腺实质形成小隔，将其分成若干小叶，小叶内充满滤泡及间质。滤泡是甲状腺结构和功能单位，是由单层上皮围绕而成的卵圆形或不规则状的囊泡。上皮包括有丰富的滤泡上皮细胞、少量的滤泡旁细胞和胶状细胞。滤泡细胞可产生甲状腺素，甲状腺素可促进细胞氧化、蛋白质合成、机体发育和调节新陈代谢等。甲状腺功能亢进，新陈代谢率升高，氧消耗量增加，可形成突眼性甲状腺肿。间质是滤泡间结缔组织，含有丰富的血管和淋巴管。
病因病理
西医认为弥漫性甲状腺肿伴甲亢的病因尚未完全阐明。目前多数认为本病的发生与自身免疫、遗传以及精神刺激等因素有关。
1、自身免疫学说 大多数活动期患者血中可测出抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体。有研究表明，长效甲状腺刺激物（LATS），能刺激甲状腺增生，并促进甲状腺的碘摄取、甲状腺激素的合成和释放，但约有半数患者血中测不出LATS，患者的亲属血中也可测出LATS，但并无甲亢。近年来在患者血中发现了1种LATS保护物，可阻碍LATS与甲状腺的结合，使其保持活性，且有90%的患者血清中可测LATS保护物。因此，有人认为LATS-P可能是引起甲亢的主要原因，但是血中LATS-P浓度和甲亢的严重程度也无明显的关系。在甲亢中，发生自身免疫反应的原因还不肯定，可能是由于甲状腺细胞的抗原性发生了变化，使免疫系统将其当作外来物质，于是发生自身免疫反应；或者由于免疫活性细胞发生了突变，出现针对自身甲状腺的淋巴细胞，而由于遗传上的免疫监视功能的缺陷，不能迅速将这种突变细胞杀死，使其存活下来，造成自身免疫。
2．遗传 自身免疫病一般均有家族史或遗传史。甲亢患者的家庭中常常发生甲状腺疾病。故遗传是本病的易感因素。
3．精神因素 临床证实多数患者在发病前有精神刺激或创伤的病史。有人认为精神刺激可扰乱机体免疫系统，增加对感染的易感性，减少抗体产生，促进自身免疫疾病的发生。
甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大，腺体内血管扩张，增生。腺泡上皮细胞增生，由静止时的立方形变为柱状，腺泡壁增生皱褶呈乳头状突起伸向滤泡腔。腺泡内胶质减少。间质组织中有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。全身淋巴组织包括脾和胸腺中淋巴组织增生。
在浸润性突眼的患者中，球后组织脂肪增加，淋巴细胞浸润，水肿，粘多糖（包括透明质酸）沉积，眼外肌水肿变性。此外，还可有颈前局限性粘液性水肿，常呈对称性皮肤增厚、淋巴细胞浸润、粘多糖沉积、胶原纤维断裂、水肿等变化，骨骼肌、心肌变性、心脏增大、肝脂肪浸润、骨质疏松等改变。
针刀医学认为，长期忿郁恼怒或忧愁焦虑的情绪性损伤，使甲状腺局部软组织损伤，并使电生理线路功能发生紊乱，甲状腺的交感神经兴奋性增高，电生理线路电流量增加；另外，根据以上甲状脉的神经支配可知，甲状腺体要受颈中及颈下神经节分出的交感神经支配，这些神经节，位置与颈6、7胸１脊髓段有关。因疲劳性损伤，不良体位的积累性损伤、受凉、暴力及隐蔽性损伤等方式使这些相关部位的骨关节移位，脊柱区带部位软组织损伤，使交感神经受到挤压、牵拉、化学物质的刺激，而出现电生理线路电流量增多，而引起该病。
临床表现
甲亢的主要临床表现有甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、食欲亢进、体重减轻、心悸、脉快有力（脉率常在每分钟100次以上，休息及睡眠时仍快）、脉压增大（主要由于收缩压升高）、内分泌功能紊乱（如月经失调）等。其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。
诊断依据
除依据其主要临床表现，还需结合一些特殊检查，甲亢的特殊检查方法中，较重要的有：
一、基础代谢率测定
可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢测定器测定。后者较可靠，前者简便易行。常用计算公式为：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。
测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。基础代谢率正常为±10%；增高至+20%-30%为轻度甲亢，+30%-60%为中度，+60%以上为重度。
二、甲状腺摄131碘率测定
正常甲状腺24小时内摄取的131碘量为人体总量的30%-40%。如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，都表示有甲亢。
三、血清中T3和T4含量的测定
甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
拍以颈６-胸１为中心的X光片，了解椎体移位情况。
治疗依据的理论
依据电生理线路系统的理论及脊柱区带病因学的理论进行治疗。
治疗方法
一、针刀治疗
（一）用针刀医学影像学原理读片方法，观察X光片，看有无颈6、7或胸1的上下左右的移位，如有按以下方法治疗：（以勾椎关节旋转移位型为例，描述针刀治疗方法。）
1、罹患椎体横突的前结节或后结节处的压痛点和小结节即为进针刀点。在横突末端骨平面背侧垂直进针，使刀口线和棘突顶线平行刺入，达骨面后，将刀锋滑至前结节或后结节，然后将针身倾斜，使和横突骨平面成135o角，并使刀口线与人体纵轴呈70o，先纵行剥离，再横行剥离，接着掉转刀锋，使刀口线和肌纤维垂直，行切开剥离。出针，压迫针孔片刻，待不出血为止。
2、松解关节突关节囊 在患椎棘突根部两侧取两点作为进针刀点，针体与人体矢状面约成45°刺向椎弓板，当刀锋刺达骨面后，沿骨面向侧方滑动，当感觉刀锋遇到坡状骨性阻挡后，说明已至椎骨的上关节突，沿坡面略微上移，即可探及关节间隙，旋转针体使刀口线与关节间隙平行，切开关节囊2～3刀。患椎下位关节突关节囊松解，方法同上。
3、松解棘间韧带 在患椎棘突上缘取一点作为进针刀点，垂直进针刀点骨面进针，刀口线与人体纵轴平行，待刀锋刺达骨面后，调节针体与棘突间隙平行，并将刀锋旋转90°，使刀口线与棘突上缘骨平面平行，切开棘间韧带2～3刀，注意务必保持刺入深度距离脊髓3mm 以上。患椎下位棘间韧带松解，方法同上。
勾椎关节侧方移位型和勾椎关节前后移位型治疗方法参照上述方法。
（二）检查患者颈6~胸1脊柱区带范围内有无压痛、结节、条索样改变，如有即在这些阳性反应点上进针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，在疼痛点作纵行或横向剥离，有条索和结节者用纵行切开法或瘢痕刮除法。
（三）属于单纯电生理线路障碍者，选以下诸点为进针刀点进行治疗：
1．仰头，在颈前部，喉结上方，甲状软骨上切迹与舌骨体下缘之间的凹陷处。在此定一点，刀口线与前正中线平行，针尖向舌根部方向斜刺1.5cm，横行摆动2~3下，速度宜慢。
2．在颈部、颈动脉三角内，胸锁乳突肌前缘与平齐甲状软骨上缘三交点处，即是颈总动脉分出颈内、外动脉处，避开动脉取之，刀口线与人体前正中线平行，针尖与进针部位皮肤平面垂直刺入0.2~0.5cm，横行摆动2~3下，速度宜慢。
3．在双侧前臂掌面的下段，腕上3寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌之间，定点，刀口线与桡骨纵轴平行，针体与进针部位皮肤平面垂直刺入0.5~1.5cm，横行剥离2~3下，速度宜慢。
如伴眼突症加用：在面部，眉弓内侧端的凹陷处，刀口线与人体纵轴平行，针尖沿皮向下斜刺0.5cm，有酸胀感即可。
如伴心悸失眠、易激动者加用：在第5、6胸椎棘突连线的中点，左右旁开各1寸半，定2点，刀口线与脊柱纵轴平行，针体与背部皮肤垂直，刺入0.5~1cm，横行剥离2~3下。
（四）局部治疗：以上3种情况，无论哪1种如伴甲状腺弥慢性肿大均加此治疗。
病人仰头位，在肿块中心定1点，用左手固定肿物、右手持针刀向肿块腺体，垂直刺入并迅速退至皮下，再向上下左右刺四针，深度均恰到对侧壁为宜，迅速出针后用棉球按压针孔片刻，以防出血。
二、手法治疗
(一)属于骨关节移位的，手法参见第九章相应手法。
(二)属于脊柱区带软组织损伤的，在出针后，按摩针孔片刻。
(三)如属于单纯电生理线路功能紊乱，无须手法。
三、药物治疗
煅龙骨30g 煅牡蛎30g 淮山药15g 旱莲草15g
夏枯草10g 紫丹参10g 甘草10g
对于西药的服用，在首次治疗时不宜马上停用，治疗2次后逐渐减量。
停药时需参考下列标准：
1．临床症状完全消失，甲状腺缩小，杂音消失。
2．仅需他巴唑5~15mg/日即可维持疗效者。
3．眼征好转或消失。
4．甲状腺摄131碘已经正常。
5．血中TSH已恢复正常。停药后疗效是否巩固，仍需观察。
四、康复治疗
颈部治疗后，立即用合适的颈围固定，嘱患者不要大幅转头颈，睡觉时，要枕低枕头或不垫枕，7~15天方可解除固定。此后可进行颈部按摩，加强颈部肌肉功能煅炼。
五、护理
安慰鼓励患者，减轻精神紧张，避免情绪激动。
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