医改”腾笼换鸟“，医疗服务价格与成本如何监测

摸清医疗服务价格和成本的“底”，是推进医疗服务价格改革、实现医改“腾笼换鸟”的前提和基础。6年来，依托全国医疗服务价格和成本监测与研究网络项目，持续开展公立医院价格与成本监测工作，至今已积累了大量数据和相关经验。

从本期开始，健康报与国家卫生健康委卫生发展研究中心联合策划“聚焦医疗服务价格成本”系列报道，聚焦公立医院价格与成本的监测、核算和结果应用，更好地助力医改“腾笼换鸟”。

国家卫生健康委卫生发展研究中心 于丽华：

“价格成本监测网”是怎样运行的

医疗机构医疗服务价格和成本监测，是建立公立医院科学、合理补偿机制的有效路径，是未来深化医药价格改革、促进公立医院精细化管理的重要基础。随着国家发改委、原国家卫生计生委及国家中医药管理局陆续联合颁布2001年版（3966项目）、2007年版（增补204项）和2012年版《全国医疗服务价格项目规范》（9360项），全国医疗机构统一的医疗服务价格项目规范体系已经初步建立。2014年，原国家卫生计生委卫生发展研究中心受原国家卫生计生委财务司委托创建的“全国医疗服务价格和成本监测与研究网络”应运而生，至今已经收集了2012年~2019年8年价格和成本监测数据，持续为国家相关规范制定及政策决策提供技术支持。

2001年版《全国医疗服务价格项目规范》是我国首部全国统一的医疗服务价格项目规范，是将各省实行的收费项目，经收集、整合、论证、规范后形成，所设医疗服务项目是反映临床科室设置、临床操作性质的最小单位，是来源于实践、基于临床、服务于收费和补偿的首部国家统一规范，从国家层面统一了所有医疗服务项目名称和编码。

在2001年版国家规范发布之前，医疗服务项目由各省自行制定，基于医疗服务项目收费标准而形成的收入，作为对医疗机构补偿的渠道之一并不能反映医疗机构实际运营成本，只是把钱“收”上来，这个阶段各省医疗服务项目均称之为“收费项目”。

2001年版国家规范发布之时，三部委（局）根据当前改革进展和要求，将“收费项目”改为“价格项目”，意指未来的医疗服务项目要能够体现其真正的“价值”，要进行以成本和收入结构为基础的价格改革。“监测网络”就是实现这一目标的路径和桥梁，通过对医疗机构日常运营中的医疗服务价格和成本进行监测，来达到预期改革目标。2019年监测结果反映出，体现医疗服务技术含量的综合类项目使用频次占所有项目的41.9%，而收入占比为20%；检验类项目使用频次占比为24.18%，收入占比达20.9%，有效反映了现行项目设置及收入构成是否合理，监测结果为国家未来项目规范修订提供了有力的技术支持。要不断完善和修订国家规范，合理引导医疗机构行为，建立良性运行机制。

通过近8年的监测运行，目前已经在全国构建了一套稳定、完善的国家级成本价格监测体系，其运行结果为各级政府合理补偿医疗机构、调整医疗服务项目价格、促进公立医疗机构加强内部精细化管理起到了积极的推进作用。

医疗服务价格改革工作是医疗经济管理活动的重要内容，是发展医疗技术、规范医疗行为、引导行业方向的关键部分，根据深化医改的目标，在总结“十三五”期间的改革经验，展望“十四五”规划要求，促进医疗机构高质量发展，未来监测网络的发展也要与时俱进，从以下几个方面提出思考：

一是尽快出台全国统一的成本核算规范及实施细则，指导医疗机构按照统一的口径、统一的报表，选择适合医院自身条件的推荐方法，认真开展成本核算，确保成本数据的科学性、真实性和完整性，切实将成本核算作为医疗机构必选动作，列入常规性工作进行监测和考核。

二是要大力加强成本核算人员的专业培训，摸清家底，真正做到当好家、算好账，管好钱、入好账；以质量要效益，以安全谋发展，切实保证医疗机构成本管理工作的稳定性、持续性和可发展性。

三是为建立科学化公立医院补偿机制提供技术支撑。将成本工作与医院运营工作相结合，努力提高数据统计分析和深入挖掘的能力，认真分析医疗机构近几年成本和价格的发展趋势、运营状况，进一步区分资本性支出和非资本性支出的边界，为政府合理补偿提供依据。

四是进一步理顺医疗机构成本、价格和费用之间的关系，努力创新一套可比较、可复制、可推广的方法和工具，切实帮助各级政府实现机构补偿、价格改革、谈判定价、公立医院绩效管理等改革目标，提高公立医疗机构精细化管理水平，真正以高质量发展回报社会。

济宁医学院附属医院 胡文杰 张丹：

成本几何 心中有“数”

作为公立医院，如何应对医疗服务价格政策的变动给医院带来的挑战？我认为，应从做好监测网络数据上报、用好成本监测结果、创新成本监测模型等方面入手，尽量做到医院成本“心中有数”。

做好数据上报工作

全国医疗服务价格和成本监测与研究网络，是研究医疗服务价格和医疗机构补偿机相关政策的政府工作网络。我院作为该网络系统的首批成员单位之一，于2014年开始进行数据上报工作。截至目前，共上报了2012年-2019年8年的数据，各个科室的密切配合促使医院每年能及时准确完成上报任务。

每年度上报数据完成后，监测网络会形成一个“医疗服务价格和成本分析报告”，对医院的资源配置、医疗服务项目使用频次、工作量、费用结构、收入结构、成本结构都会做出详细的分析，并将医院与全省、全国其他监测单位各指标的平均水平作对比，供医院管理者进行分析。我们充分利用该报告中的分析内容，发现自身的优势及不足之处，为下一年度的工作提供数据支撑。

细化核算各项要素

我院较早开始研究病种成本的测算工作，以全成本为核算基础，坚持“算为管用、管算结合；归集透明、操作方便；可分可合、可管可控”为核算原则，建立了病种成本核算模型：∑病例成本 = 医疗成本（病房成本、手术麻醉成本、ICU成本） 医技项目成本 （检查、检验、治疗） 单独收费的药品、材料成本。

在成本核算的过程中，重点加强科室属性、人员属性、成本类别的标准化、规范化，精细化。将科室按其属性细分为门诊、住院、医技、药剂、医辅、行政后勤等不同岗位，人员分为医生、护理、技师、管理、后勤等类型，进一步细化为在职、返聘、临时等。成本类别细分为人员支出、不收费材料、运行费用、资产折旧、管理费用、科研教学等，通过对各要素的细化，做到医院成本精细化的核算。

结果与绩效分配挂钩

目前部分医疗服务定价不能够完全体现医务人员的劳动价值，例如劳动密集型项目、技术性项目的定价相对偏低，而投入性资产项目定价偏高。因此，我院借助绩效分配这一抓手，建立了以工作量考核为基础，结合病种难度和风险，以质量控制为重点的绩效分配模式，同时将成本控制应用于绩效分配中，设立了药占比、材料占比、均次费用增幅等成本考核指标，逐步实现收入分配的科学化和规范化，提高了医院精细化管理水平。

如何在价格改革中占据主动

加强医疗服务项目的监测分析。将医疗服务项目分类，选择代表性的医疗服务项目的收费水平与服务成本进行对比分析，找出盈利项目、亏损项目，为下一步医疗服务价格调整提供参考方向。

严控成本，提高医院精细化管理水平。成本管理是医院获取竞争优势，迈向高质量发展的高效路径。人力成本、物耗成本、折旧成本等都是医疗服务项目成本的重要组成部分，合理使用物耗、充分高效利用人力、资产设备等都是医院成本精细化的管控点，只有严格进行成本管控，才能使医院在未来医疗服务价格调整政策中掌握主动权。

持续提升医疗服务能力。虽然目前医疗服务价格普遍偏低，但随着医疗服务价格动态调整机制的不断完善，未来会逐步理顺项目之间的比价关系，提高医疗服务收入在医疗机构总收入中的比重。因此，医院当前仍需聚焦医疗技术服务性能力提升，增强医院核心竞争力。

加强信息化建设。完善信息系统，做到信息系统的互联互通，才能建立一个优质的数据库，为医院数据的整合、提取、分析等提供有效支撑。

安徽省宣城市卫生健康委 桂增明：

为精准调价提供支撑

2016年，安徽省宣城市中心医院和宁国市人民医院被确定为全国医疗服务价格和成本监测试点医院。宣城市卫生健康委成立医疗服务价格和成本监测工作领导组，委领导任组长，委财务科具体抓落实，建立督导及调度机制。同时，督促2家试点医院也成立由院长为组长，财务科、信息科、医保物价科等职能科室科主任参加的工作机构，务使工作精准、有效。

提升能力 保证监测质量

升级信息系统。为更好地开展医疗服务价格管理和成本监测工作，宣城市中心医院先后投入900多万元，宁国市人民医院投入1000万元，对医院HIS系统进行升级改造，并购置运营决策支持系统、物资耗材精细化管理和成本核算系统，严格执行医保物价政策，有效控制运营成本。

信息系统的改造，大大提升了成本监测的科学性。以宣城市中心医院为例，该院医疗耗材在成本核算试点前，一直是以出库计入成本。为使成本核算更真实、准确，该院通过与第三方公司合作，建设了一套物资耗材精细化管理和成本核算系统，实现了以业务科室实际消耗为依据计算成本。

加强培训提能力。一是利用医院各类会议对中层干部进行培训；二是请第三方企业的工程师对具体实施人员进行操作培训；三是组织人员参加省卫生健康委开展的业务培训。通过培训使医院全体员工增强了成本节约意识，医院财务人员全成本核算意识进一步增强。2017年，宣城中心医院医院大楼建成搬迁使用，但未办理决算。经过培训，财务人员全成本意识增强，将该大楼暂估入账，提取相关成本费用，使成本更真实、更全面。

此外，宣城市还建立了价格成本监测工作的推进机制，两家试点医院进行互查互促和经验交流。

加强应用 提升管理水平

价格调整政策更有说服力。宣城市医改部门对医疗服务价格定价权限予以下放，各县市区物价部门制定当地医疗服务价格。成本核算的精准为医疗价格的实时科学调整提供了重要依据。近年来，依据价格成本监测结果，两县市医疗价格管理部门多次实时调整价格。如2019年，宣州区医保局将宣城市中心医院部分医疗价格进行调整：脊柱滑脱复位内固定基本价格由1950元调整为2438元；多节段椎管狭窄减压术基本价格由1425元调整为1781元；狭窄局部切开缝合或再吻合术基本价格由2325元调整为2906元；胸内异物清除术(经胸腔镜) 基本价格由1600元调整为1700元。医疗服务价格的实时调整使医疗服务成本得到较为合理的补偿。

为财政投入提供翔实依据。医院补偿不足的问题长期以来制约着医院持续健康发展，而医疗成本的监测为医院进一步争取财政资金支持提供了翔实依据。随着宣城市医疗服务价格成本监测日趋成熟、数据积累越来越丰富，哪里存在政策性亏损、哪里需要加强政府投入，越发清晰起来。以此为依据，宣城市中心医院、宁国市人民医院争取到的财政投入逐年增加，近亿元基建债务通过政府债权等形式予以化解，使医院甩掉了包袱，轻装上阵。

医院收费更加规范。两家医院通过开展医疗服务价格和成本监测工作，不断提升医院医疗服务价格管理水平。宣城市中心医院HIS系统在上报前共有4478个医疗服务项目，上报过程中医院发现存在名称单位不规范、打包式项目、自立项目等项目设置不规范现象。医院通过梳理，及时对不规范的项目名称及单位进行更正，将打包式项目进行拆分，停用自立项目，并对必须收费的自立项目向上级有关部门进行申报、公示、再使用。期间通过多部门协作，将所有存在问题的项目进行重新维护，共维护6971个项目，其中有753个加收类项目，41个新增项目，确保临床收费更加合理规范，既保证了患者正当权益，又进一步提升了医院规范化、精细化管理水平。

医院绩效分配更合理。医院把成本核算结果运用到对员工的绩效考核，使绩效考核更科学更有说服力，反过来促进医疗服务价格和成本监测工作的提升。

编辑：姜天一 杨真宇

审核：曹政