【疑难攻坚】病伤精气促低热，衍桂甘石散巧治

医案

某男

时间

2018年10月31日ICU查房

主诉

气促伴反复低热一周。

病史简要

患者外伤后行髋关节手术，术后出现气促、怕冷，偶有低热（体温37.4°），头晕，视物模糊，流涕，大便稀，量少，小便尚可、色黄浊，初入院时痰多、精神萎靡，现喉中痰音，精神稍改善。

西医诊断

慢阻肺；肺部感染；右髋关节外伤术后。

查体

脉沉弱，尺脉不及，舌紫红嫩，苔黄白黏腻水滑，下眼睑淡白边暗红，目眵多耳廓凉额头温腹按薄拘，下肢甲错、血络、手温。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营，伤精

太阴伤血，血少，水饮

阳明里结，外燥，外结

处方

桂枝加龙骨牡蛎汤×3剂

桂枝三两 生姜三两 炙甘草三两 白芍药三两 大枣四两  龙骨三两 牡蛎三两

药后反馈

11月7日主管医生反馈患者出院，感染指标均好转。

解析

问：这种患者对答困难，怎么采集四诊信息？

答：主要靠他觉资料来完成辨证。我们经方有一个非常大的优势就是遍诊法，可以采集患者遗漏的或者医者所必须的津血输布资料。现在患者气促比较明显，我们要辨上焦和表位的病机。表的病机在伤精层面（患者是虚劳羸瘦、大肉已脱的状态），表位包含了寒邪在表上不能温煦和濡养的症状，那么要顾护津血而去解表。要选择解表的方法，又要看里位的病机有何牵制。里位太阴是有水血同病，阳明有结和燥，但是阳明的燥结是不是可以被伤血和血少所约分？为什么燥？因为它在表上不能濡养。为什么结？因为有水血同病有水的夹杂。所以结和燥都被约分了，阳明层面的病机全部被约分了，我们现在治的是伤精加太阴的水血同病就可以了。这就是病机的约分法。

问：噢~经过约分，就排除了阳明的治法！

答：选方桂枝加龙牡汤，用龙牡来配桂甘法，顾敛津血而解表的寒邪困束。为什么她会胸满气促，是因为寒性收引，在上焦表位收引。我们用龙牡加桂甘既能去解表又能去顾护津血，在表的层面能达到一个正气津血来复，风寒可以发散的作用，那太阴的血少被里面的芍药甘草汤所对治，并且水饮的话是非常典型的津血少而津少水多的情况，在经方中非常喜欢用龙骨牡蛎来除这种饮。不能用利小便的方法去除这种饮，需要顾敛津血，让津血耗伤少一点。

问：为什么不用白术、茯苓？

答：白术、茯苓是除胃中水的，除胃中水就是减少胃中津液，现在患者津血大亏，不可用利小便的方法。不可吐不可下不可利小便。经方非常忌讳津液虚少利小便，这是一个伤精的患者，在津血虚的基础上，去解表散寒化饮。这个方必须用在虚证患者身上，如果是实证的感冒发烧患者用上去是不行的，它会顾敛人体邪气。如果这种津血亏虚、需要去顾敛的时候，你再不去顾敛，而用茯苓白术去利小便，会更虚。这就是经方的津液观。

问：龙骨、牡蛎都是用生的？

答：经方除了炙甘草、炮附子，其他都是用生的。龙牡即是收敛，它又是金石药，具有气味具薄，气薄则发泄，除了可收敛，还能开泄，它顾敛津血而不碍邪气。

问：这个方会不会过于温阳？

答：把这个方子压着桂枝不看，你看这个方子是寒还是热？是不是偏于养津血而去滋养了？龙骨、牡蛎是咸寒的吧？芍药、甘草是滋阴的吧？是不是变成养津液的方子了？加上一味桂枝，是因为患者表寒这么重，需要桂枝来振奋阳气啊！这就是经方的津液观，保胃气、存津液，不是去耗伤人体津液，立足正气祛邪外出。

整理：肖胜稳

编辑：颜国进