【许师解疑】虚寒崩中泻不止，清热先行建奇功

1，为什么看起来是个虚寒病，刚开始需要兼用阳明清热法。

2、为什么之前用四逆汤也有效，但不持久，用当归散清热养血之后，再转四逆辈而取佳效？

疑惑

病案

黄某某，女，31岁

主诉

崩漏伴经期腹泻4年

现病史

月经初潮2000年。2014年10月月经来时突发腹痛，持续二日，随后出现每月月经量多。2015年子宫肌瘤切除术后经量恢复正常。2016年4月开始月经量增多及经期食后腹泻。

月经周期28-35天。服西药氨甲环酸或中药后经行6-7日，月经色鲜红，量多，难止，每1-2小时需更换卫生巾，血块不多。经期第二天即大便多而难止，伴面灰，行走虚浮、虚脱感。服四逆汤加姜炭可缓解出血量，服独参汤缓解腹泻后虚脱感。稍食寒凉食物或受凉亦多次排便。月经出血后，眼睛疲劳感，困倦，乏力，严重影响生活。末次月经2018年2月2日。经期因服温补中药，小腹不觉凉。

恶风寒，恶热，腋下、前胸、后背少量汗出，汗后身凉恶风，无食汗出。偶月经下血过多头晕，平素无头晕头痛。手足凉，不麻木。肩颈酸痛，偶肩项及手指关节烦。下肢皮肤略干燥，无浮肿。无口干苦，饮水少，不欲饮水，饮温热水。

纳差，腹恶风寒，食后胃脘胀、嗳气，无反酸、烧心，无腹痛肠鸣。平时大便1日1行，成形。经期大便2-4次，先成形后软烂，不服独参汤则有虚脱感。小便淡黄，尿频尿急，量不多，小便不热。睡眠可，时困倦，梦少。记忆力减退。自觉面色苍白、萎黄，唇色淡红偏白。

下眼睑

舌象

面部火痤

下肢

方药

①    当归散×3

②    茯苓四逆汤×3

③    乌梅桃花汤×3

按顺序服用。

病情反馈

许师解疑

老师，请问这三个方子如何联系起来？处方思路是怎样的？

这个患者首先是血证，是一个崩漏的重症，然后血脱导致体内产生虚热，并且有一部分虚热转实。

所以这是血、虚和实热的夹杂，导致她有很多的饮食或者药物的禁忌，不能吃当归，吃当归大便就滑脱无度，吃太热的药或者太寒的药都不行。

但是我们偏不信邪，给他用当归散，为什么？就是因为在病机层面把这个血病、虚病和虚热转实的层面都照顾到。

《金匮要略·妇人妊娠病》：妇人妊娠，宜常服当归散主之。

当归散 5味 当归，黄芩，芍药，芎䓖各一斤，白术半斤。右五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之。

这个方是以血病为主，而兼顾里虚和虚热转实，它的当归、川芎、芍药都是典型的治血的药，那么这个白术是一个可以温中、对治里寒的药，因为它是苦温的嘛。这个患者她不但下血，月经还块多块大，是不是同时兼有阳明的里结？还有面部痤疮，痤疮是红色的，这是阳明的一个热和结都有的层面，这种情况如果单纯用温中的药去止血的话，她热迫使津液外泄的病机不会得到纠正，所以即使当时止一部分血，那么下个月，或者止血之后，血还是不断被耗伤。

不能全解病机，就不能治疗这种顽疾。

其实这个病机是治疗中最难的病机。

一般的寒性的失血，我们都知道用温药去止血，但是怎么样在温药中照顾到里结和结热的病机特别重要。如果我们一开始选的是四逆汤，就像之前吃的那样，四逆汤加姜炭，全部是温药，干姜和炮姜并用，那是不是这个药是有甘草干姜汤的法度，补益、固敛，是不是就不能去除这种结和热迫使津血外泄的这种病机？

它全部是温里去了，即使当时有效，它也不可能疗效稳定。有可能是随着热结的凸显，会让失血越来越加重。这层病机能否解除，就是你治这个病能否成功的一个关键点。

当归散巧妙地用了苦温的白术，温中有苦泻，配上下血闭的芍药和黄芩，是不是在温中中有除结和泻热的作用？是不是可以打破她这种虚中有热，虚热转实，虚中有结，然后结热迫使津液外泄的病机的循环？

这是第一步，方子是治血病为主而兼顾阳明的结热和虚的问题。第二步我们用的方子是茯苓四逆汤，是治里虚为主而兼顾水血。

《伤寒论》69条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓四逆汤 5味 茯苓四两，人参一两，附子一枚(生用，去皮，破八片)，甘草二两，炙，干姜一两半。
上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

患者除了有我们刚才讲的这些病机以外，它还有怕冷、尿频尿急、腹中冷，这些是不是里虚里寒水饮的病机都存在？那么这个水证的存在，就会让血此消彼长，水多则血少。所以这个患者的血一直是难以生化的，面色苍白，四肢冰冷，那是不是我们要打破这个水血并重的内在病机。

那么第一个方是急治其血，血证的所急所苦，第二个方子就关心血的生化问题，那么我们用这个方子，既可以去有甘草干姜法加人参去养血，又有甘草干姜汤加附子去温中，又有茯苓配附子去渗利小便，是不是打破了水血同病的病机，让血可以生化起来，就是说，先把血给她止住，把导致出血的原因清除，然后让血生化起来，打破水血同病环节。

第一个层面我们打破的是血病和火病的症结，第二个层面我们打破了水病和血病的症结。第三个方我们用的是乌梅桃花汤。

《外台秘要方·卷第二十五 痢三十三门·脓血痢方七首》

久下痢脓血。赤石脂一升(绵裹) 乌梅二十个 干姜四片 粳米一升 右四味。切。以水七升煮。取令熟。药成。服七合。日三。

这个方子是一个平衡地去兼顾各层病机的方子，为什么这说呢？

这个患者有虚寒、水饮、血虚、结和热，那么通过我们前面的治疗以后，血病的所急所苦解除了，血的生化也起来了，但是她还整体偏虚，有血不足，偏于有寒、有饮、有虚热转实的层面。

那么这张方子，乌梅这个药苦温，又可以酸泄除结除热，赤石脂这个药，既可以温固大便，收敛滑脱的大便，又可以补益，为五石散类药。粳米可以养胃气，助赤石脂来固涩太阴的虚，那么这个干姜可以温中、止血，是一个血药。你会发现干姜配乌梅是一个乌梅丸的法度，治厥阴病寒热杂错、虚实互结的病机。

赤石脂这个药既可以温固，又可以收敛，还可以渗利水湿。你看《伤寒论》159条：“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”，是不是对下焦的水湿不能分清泌浊的泄泻有非常好的治疗作用？那么综合起来这个方子能平调她体内各层病机的一个平衡的方子。

所以我们用三个方子的病传观，全解了病机，在体质上给她补益到一个精血充足、里阳温煦，而能分清泌浊，三焦制化的状态，所以顽症能得到很好地治疗。