【临床实践】咳嗽烧心案析类柴胡证的鉴别

常听初学经方的医生议论,临床哪哪都是“柴胡证”,《伤寒论》原文也说小柴胡汤“但见一证便是”。事实真的如此吗?也许你以为的“柴胡证”,并不是真的“柴胡证“。林医生就遇到了这样一位患者……

引言

初诊病案

某女,52岁

—   主诉   —

饮酒后咳嗽20日。

—   现病史   —

咳嗽,烧心,后背拘急感,服竹叶前胡汤七剂后减轻,咳嗽已不明显,守方七剂后烧心又有反复。

后背掣痛,稍有头晕、不痛,枕后沉重发胀,咽中稍有异物感,呼吸稍有急促,吹风后心口发凉、随后稍有咳嗽,现乏力较明显,无法久站,嗳气不明显,纳可,脘腹无痛胀,饮水后稍有肠鸣,无泛恶,大便1-2日一行,易解,顺畅,无汗出,无手足心汗出,下肢酸乏不适,无口干喜饮,饮可,小便偏黄、无频急。

—   查体   —

脉浮细弦虚。舌淡红稍暗,苔薄白、根微腻。下睑淡白半淡红。上腹略痞。下肢微有水气感(按之微凹陷,不肿。

—   既往史   —

去年9月曾于外院诊断为哮喘、反流性食管炎。服中药治疗2月缓解。

初诊处方

柴胡桂枝汤×7剂

柴胡24g    黄芩9g    桂枝9g    生白芍9g    生姜9g    旱半夏24g    党参3g    北沙参3g    生晒参3g    大枣12g    炒甘草6g

二诊病案

  症状   

仍烧心不解,伴胸中稍有作痛、疼痛掣背。胸中烦,稍有胸闷,呼吸不畅,心悸怔忡,头晕,无口干。稍有头上发胀,偶有咳嗽、不明显,有口气,无口苦,纳尚可,食硬食物则胸脘不适,无肠鸣,烧心后偶有泛恶,大便日一行、成形,小便不黄、无频急。久站则下肢酸痛。身恶寒,无汗出。无咯痰。

  查体   

脉浮细缓。舌淡红稍暗,苔薄黄腻。下睑淡红半白。上腹痞硬。

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林医生如何处方呢?

二诊处方

小陷胸汤×7剂

栝蒌皮24g   蒌仁24g    旱半夏24g    黄连6g

三诊病案

  症状   

烧心、胸痛掣背感明显减轻,现已不明显。

枕后部稍有发胀,无头痛晕,无胸闷心烦,心悸怔忡已不明显,药后肠鸣、大便日2行、第一次成形、第二次稀溏、伴轻微腹痛,无口干喜饮,饮多,纳可,无泛恶,汗可,天热时稍有汗出,小便稍黄,无频急。稍恶风,天热后不明显。无腰酸背痛,无手足酸痛汗出发麻。寒热不耐,热时呼吸稍有不畅。

  查体   

脉浮细。舌红暗,苔薄黄腻。

下睑淡黄半淡红暗。腹软,上腹无痞硬感。

三诊处方

芪芍桂酒汤×7剂

黄芪30g    桂枝18g    生白芍18g    苦酒60ml

病案分析

其实这个病例接手的时候,觉得上一位医生用竹叶前胡汤应该是对的。因为烧心,火证比较重,柴胡清火的力量比前胡强一些,因此一开始换了柴胡桂枝汤。但是没有效果。

总结一下患者的症状:

主证:

烧心——里热证。

伴随症状:

心烦胸闷心悸头晕咳嗽——水饮冲逆;

吃硬的东西会不舒服——轻微的胃气不足;

乏力、腿酸——表束。

看下来就非常像柴胡桂枝汤,几个基本要素都有,包括生姜泻心汤也都有,但是还是有几个关键点我觉得不一样,促使我调整了方向。

结胸病要素

— 1、有热:表热内陷   —

病发于阳而反下之,热入,因作结胸。(《伤寒论》131条)

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因鞕,则为结胸。(《伤寒论》134条)

我们回顾一下结胸病(小陷胸汤证)是什么?

首先,第一个要有热。它是表上邪热内陷,热入因作结胸,阳气内陷,心下硬,因作结胸。

就是有表热表阳,太阳病误下以后邪热内陷所致,可能之前也是中风证,比如太阳病,头痛发热微盗汗出反恶寒,误下以后就会导致胃中空虚,之后就会浊水向上冲逆。

但是教材的解释是,误下后邪气侵入人体,又因为病人素有水饮内停,邪热就和水饮结聚,但是仲景讲的很清楚,就是胃中空虚,客气动膈,这个和栀子类方的解释是一样的,只不过栀子类方没有“成实”而已。

— 2、有水:与热互结在胸胁   

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(《伤寒论》136条)

第二个,浊水冲逆这个水是从哪里来的?

我不认为是素有水饮的。

因为他之前是太阳病,头痛发热微盗汗出反恶寒,如果是素有水饮,就可能是太阴病兼有表证或者厥阴病兼有表证,泻心汤证,柴胡证也有可能是吧。他明显之前是太阳病,那么水饮应该是没有的。

他其实就是误用攻下以后导致浊水冲逆引起的,所以这个时候说,有水。“伤寒十余日,热结在里”,第一个有热结。

这时候有两种转归,第一种复往来寒热者,表里邪气抗争,大柴胡汤证。另一种,水热互结在胸胁,就是大陷胸汤。所以是有热,有水。

所以他和柴胡证不同的是:他的热是表邪热内陷引起的,水是下焦水饮冲逆引起的,水和热相互搏结的,而不是素有水饮停留在胸膈。

— 3、有表:热入结胸,表不了了   

结胸者,项亦强,如柔痉状。下之则和,宜大陷胸丸方。(《伤寒论》131条)

大黄半斤 葶苈半升 芒硝半升 杏仁半升

第三个还有表证,因为是表邪内陷,它会有两种表现形式,一是表邪完全入里,比如大陷胸汤证,阳气内陷;另一种是表邪没有完全入里,就是表气不和,这时候呢是表现为“项易强,如柔痉状”,是明显有表证的,所以用大陷胸丸,解表用的杏仁解表。

对于“项易强,如柔痉状”,有的医家解释是由水热结在上焦引起项强不利。我不这样认为,我觉得这是随文演绎的说法,我认为它就是在表明表证未解的情况,不一定就是因为水热互结引起的。

因为他说“项易强,如柔痉状”,柔痉对应的是栝蒌桂枝汤,轻一点的可能是桂枝加葛根汤。那我们看上面的条文是怎么说的:太阳病脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热微盗汗出反恶寒。(《伤寒论》134条)。误下以后有两种转归,一种是大陷胸汤证,还有一种是表不了了,大陷胸丸证。

所以为什么要说项易强?项易强的条文很多:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴,小柴胡汤主之。”(《伤寒论》99条)

他为什么不说如刚痉状,要说如柔痉状,他其实是对应上面那个条文说的。所以,这些都表明是有表证的。

结胸之“结”

所以这些病机都有,那么大结胸证和小结胸汤证的不同在什么地方?

我不大认同说一个是水热结胸,一个是痰热结胸。

因为痰不也是水吗,都是水和热互结,只不过大陷胸汤证水热搏结的力量强些,小陷胸汤证搏结的力量弱些。

小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。(《伤寒论》138条)

所以说小陷胸汤证,正在心下,也是水热互结,按之痛是有实邪内结,如果没有的话,是虚者的话——“但满而不痛者,此为痞”(《伤寒论》149条),还没有形成阳明里结,这种是虚的,但是小结胸很明显就是水热结于胸胁心下之间。

所以治疗同样是开结和化饮,只不过不需要那么强。所以不用大黄甘遂葶苈子,而用栝蒌和半夏,这两个药其实是经方里开结气而化饮的一个组合,如果是邪热内陷,就加黄连(小陷胸汤);如果是阳微阴弦,虚寒里寒,就加薤白(栝蒌薤白半夏汤)。

胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。(《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》)

所以小陷胸汤和栝蒌薤白半夏汤其实是寒热相对的两个方子。栝蒌薤白半夏汤的主证是不是心痛彻背,胸痹不得卧?我们前面这个病人的表现是什么,烧心胸痛彻背吧,一样的。

所以这里我考虑他其实就是水热互结,所以会形成烧心的时候伴有胸痛彻背,因为有里实结聚,不是单纯用生姜半夏柴胡能够解得开的,这些就是小结胸病的一些机理。

柴胡证之“结”

伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。(《伤寒论》148条)

所以说结胸病的“结”是水热互结,柴胡汤证的“结”是阳微结,水和邪热是独立存在的。

阳结是能食而不大便,阳微结是不能食而不大便,所以阳结的表现是胃气实和胃气强加在一起,是用承气类方,阳微结比阳结要轻一点,就是胃气虚和胃气实加在一起,就是小柴胡汤,那他的结就是需要黄芩的清热,柴胡的推陈致新来解决的。跟半夏和生姜不一样的,半夏生姜其实就是起到降逆化饮的作用。

你们有没有注意到在柴胡类方里用到栝蒌根的时候就不用半夏,用半夏的时候就不用栝蒌根,两者是不同时用的……其实栝蒌根就是偏阴性的半夏。因为柴胡证和结胸证的结滞的病机层面是不一样的,其表现也是不在一个层面的,所以张仲景才会有以下的条文。

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(《伤寒论》137条)

伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。……若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之……(《伤寒论》149条)

太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞鞕者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗,发汗则谵语。脉弦,五六日,谵语不止,当刺期门。(《伤寒论142条》)

妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而泻之。(《金匮要略·妇人杂病篇》)

这些条文都是说两者是非常容易混淆的,比如大陷胸汤和大柴胡汤容易混淆,“妇人中风,热入血室,如结胸状”,包括149条,柴胡证误下以后,第一个转归,柴胡证仍在,第二变成结胸证,第三变成痞证。第一种结滞没有那么厉害,第二种水热互结偏实,第三种偏胃虚。

临床上遇到蛮多柴胡证,有时候有效,有时候效果平平,这时候不禁令人深思,我是不是将两种“结”混淆了。还有一个我没有写出来的就是栀子类方也会有胸中结痛,表气不解,里热熏蒸,伴有胃虚。但是细微的去看症状表现是会有不一样的地方(此外,栀子类方也会有胸中结痛,表气不解,里热熏蒸,伴有胃虚这些症状。但细微地去比较又会发现不同之处)。

就如柴胡证经常会用“如结胸状”这样的字眼来表述,就是表达了这个像结胸证却又不是结胸证的意思。柴胡证大多数按下去会硬但是不一定会痛,结胸证按下去会硬一些也会痛一些。而且柴胡证的里结和水是分开出现的,口苦咽干是里热,心烦喜呕,胸胁苦满是水饮冲逆引起的,这两个是独立存在的。

结胸证由于里热水饮互结,所以我初步的设想是两种症状同时出现,比如病例中烧心的时候伴有背痛,伴有胸痛彻背。胸痛彻背是水饮阻碍气机的运行所以痛闷,烧心是里热,那这个是不是就是水和热的一种互结的体现。

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