【临床实践】肺部感染后久咳案
杜小姐 女 54岁
2018-3-3 就诊
— 主诉 —
咳嗽1月余
— 现病史 —
患者于1月前无明显诱因出现咳嗽，伴咳痰，经外院使用抗生素静脉注射治疗（具体不详），症状无明显好转。CT提示：右肺中叶及左肺下叶段少许炎性实变。
患者现咽干，咽痒而咳，自觉喉中有痰，咯少量黄痰。鼻干，双目干热感，无流泪。无怕冷，前2日有低热。出汗多，全身汗出，动则汗出，汗后不凉。头胀，流涕，清涕，伴耳鸣（昨日中午起加重）。口干，饮多，饮温，平素喜凉。饱餐后时有右肋隐痛。胃纳好。腹部不怕冷。大便每日2次，第一次成型，第二次烂。小便晨起深黄。入睡困难，易醒，多梦。
▲出院记录
— 查体 —
脉浮弦数。面有红晕，舌淡紫嫩尖红苔黄腻。
下肢轻中度血络，轻甲错，有袜痕。
右眼下方有赘生物，大小约0.2×0.3cm。
腹部软。下睑淡白边有血丝。
右下眼睑
赘生物，大小约0.2×0.3cm
左下眼睑
淡白边有血丝
舌
舌淡紫嫩尖红苔黄腻
面
面有红晕
▲下肢轻中度血络，轻甲错，有袜痕
基础病机：
表束 中风 伤营
里虚 水饮 伤血 血少（轻）
里热、外结、外燥、水热（轻）
复合病机：类厥阴中风
四证：火证为主，兼水证
— 方药 —
深师阴旦竹叶汤 X3剂
分析
我们从病案可以看出，患者既有头面和四肢百骸的表证，如咳嗽、头胀、失眠、低热汗出、流涕、耳鸣等；也有口干多饮，咽有痰，胁痛、大便每日两次（第二次烂），腹软等里证。病属表里合病。
一般而言，单纯的表证和单纯的里证都好治，该发表发表，该攻下攻下，该温里温里。而临床上大家见到的最多的还是表里合病，故遣方用药就要顾及表里，不能全偏在任何一方。而且要分辨表里的偏重：是优先治疗里的问题，而同时顾及到表的不和，还是优先解表，而顾及里的不足或有余。
从本案来看，虽然这个患者主诉是咳嗽，属于上焦表位的不和，但“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，这句话告诉我们咳嗽的成因很多。小青龙汤证的心下水气会令人咳，小柴胡汤的里虚水逆会令人咳，四逆散的气逆会令人咳，所以遇到咳嗽不能只想到攻表，还要考虑是否存在里位的不和。患者的腹软、下睑淡白边有血丝，舌嫩尖红水滑，底子是太阴里虚，但是又出现了口干多饮，痰黄，面有红晕，说明已经突破了太阴的层面，兼有了阳明的热和表证，到了类厥阴中风的层面了。经过综合分析，我们发现患者更多的是需要治疗里的问题。
— 法随证立 —
患者有怕热汗出，无恶寒，没有表寒的病机，而且有水热的攻冲，所以不适合用阳旦的法则，需要用阴旦的法则从里、从阴解表。补太阴的不足，清阳明的水热，降水热的攻冲，同时顾及表位的不和。
— 方从法出 —
有里虚而有水饮，有里虚而需要解表的时候，最常用的是生姜甘草汤；因患者有里热的攻冲，面有红晕，故用上了石膏、竹叶，是不是有竹叶石膏汤的影子在里面？
竹叶石膏汤的条文“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐……”，是不是刚好可以照顾到里虚，又兼顾到解表，也可以对治水热的攻冲；前胡，与柴胡相类而偏于对治里证和火证，在这里可以补虚解表；半夏量大（48g）、合上茯苓可以降逆除饮；知母、黄芩可以除水热。
另外本方还有一味用量很大却常常被忽视的药——小麦（一升），当有胃气虚弱而又伴有实性的实火、浊饮时，经方常用小麦这一类药食两用的平和之品来补益，而不增加胃的负担。
综上所述，本案施用深师阴旦竹叶汤X3剂。
原文
《外台秘要方·卷第三·天行二十一门·天行劳复食复方六首》：<深师>竹叶汤
疗天行后虚热牵劳不腹【苏：不腹，程本作“食复”】，四肢沉重，或一卧一起，气力吸吸羸弱。
竹叶一把 小麦一升 甘草一两(炙) 石膏二两(碎) 茯苓二两 半夏一升(洗去滑) 前胡二两 知母二两 黄芩二两 人参二两 生姜四两 大枣二十枚(擘)
右十二味。切。以水一斗二升煮竹叶、小麦。减四升。去滓。纳药。煮取三升。分三服。忌海藻、菘菜、醋物、羊肉、饧等物。
药后反馈
当晚服药后，体温升到了38℃，但咳嗽咯痰明显减少，嘱不必顾虑，继续服药；第二天患者反馈发热已退，咳嗽继续减少，睡眠改善，已无夜醒。嘱患者门诊随诊。
3月6日复诊
咳嗽症状基本消失，偶有咯黄痰（每天2-3次）。服前方3剂后，排出较多大便，矢气增多，但排便后觉轻松，没有腹部不适。无发热，有食欲，自舌头味觉稍差（1月前开始），有舌发胀感。无明显怕热怕冷，动则汗出。晨起目秽多，口干，饮多，平时喜饮凉，因怕饮凉咳嗽现饮温水。易疲倦。面部少量红色皮疹，微有疼痛。余症同前。
— 分析 —
水热较前减轻，胃虚有所改善，但整体病机不变，暂予守方。
— 处方 —
深师阴旦竹叶汤 x5剂